空心螺钉结合早期减压治疗股骨颈骨折

高培刚 张晨阳 苟俊峰

空心螺钉结合早期减压治疗股骨颈骨折

高培刚 张晨阳 苟俊峰

股骨颈骨折是一种常见的骨折，约占全身骨折总数的3.58%，多见于老年人，术后并发骨折不愈合及股骨头坏死率较高，针对此类骨折的特点，2009年6月至2012年6月解放军第三二二医院采取闭合复位、小切口，空心螺钉固定结合关节囊早期减压治疗新鲜股骨颈骨折52例，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 52例中男40例，女12例;年龄33～76岁，平均54.5岁。致伤原因：车祸伤23例，摔伤18例，坠落伤11例。骨折按Garden分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型28例，Ⅳ型7例。按部位分型：头下型8例，经颈型20例，基底型24例，均为新鲜骨折。急诊24 h内手术33例，其余均在术前行患肢持续皮牵引，2～5 d后手术。

1.2手术方式 手术在连续硬膜外或全麻下进行，患者于骨科牵引床上仰卧位，患髋外展中立位或轻度内旋位牵引。采用手法复位，C形臂透视下检查正、侧位均复位满意后，小切口切开大粗隆下组织直达股骨干外侧，通过专用导向器中央孔，选择最佳进针点，注意前倾角，保持在12°～15°之间向股骨颈内钻入1枚导针，该针与股骨颈轴线及前倾线平行，在正、侧位像上均在股骨颈中央，为股骨颈中轴位置。再通过导向器周边3孔呈倒三角型再打入3枚带螺纹的导针至股骨头软骨下约0.5 cm，使3枚导针呈平行、倒等腰三角形分布。再次C形臂X线机检查正侧、位均复位满意后，测量3枚导针钻入的深度后，可将其中一枚导针在非负重区置入髋臼骨质内以防止股骨头旋转，但注意勿进入盆腔。测深后用空心钻钻孔，空心丝锥攻丝后，拧入3枚相应长度的空心加压螺纹钉(螺纹外径为7.3 mm，杆径为4.5 mm)，钉的前端螺纹部分必须越过骨折线，从而增加骨折的稳定性以及达到加压的目的。并确保螺钉尖端位置位于关节面下0.5～1 cm，根据股骨骨皮质及骨折线的情况酌情使用螺钉垫圈，偏上的螺钉最好要加用垫圈，以防止股骨大转子松质骨塌陷。固定完成后于股骨大粗隆上缘平行股骨颈倾向内上方刺入关节囊，抽吸行关节内穿刺减压。冲洗并关闭切口。本组术后无其他外固定，术后3 d鼓励患者开始床上练习下肢关节活动，并行下肢肌肉等长收缩锻炼，4～5周后扶拐下地患肢不负重活动。

1.3疗效标准 疗效评定标准[1]：优：行走无跛行，无疼痛，下蹲正常；良：长距离行走时局部轻度疼痛，下蹲正常，一般工作及生活自理无困难；可：行走时伴有轻度疼痛和跛行，下蹲无困难，生活完全自理；差：休息时也有疼痛，跛行下蹲受限，生活自理困难。

2 结果

52例患者随访11～36个月，平均23.5个月。其中骨折愈合例数为47例(90.3%)，股骨头缺血性坏死5例(9.6%)。按疗效评定标准，本组优41例(78.8%)，良6例(11.5%)，可2例(3.8%)，差3例(5.7%)。优良率：90.3%，其中5例患者股骨头有不同程度的坏死，均为GardenⅣ型，其中3例术后1.5～3年行人工髋关节置换术。另2例随访期内股骨头坏死较轻，可适度行走及正常生活，则继续观察，随访期内未发现螺钉松动、断裂、弯曲现象。

3 讨论

股骨颈骨折多发生于骨质疏松的老年人，骨折后股骨头发生移位并旋转，致始基底部的供血血管损伤，容易出现骨折不愈合及头坏死等并发症，保守治疗并发症较多。现国、外多倾向于手术治疗。早期复位、牢固并微创伤的内固定是骨科手术医师追求的共同目标，如何早期减少周围血管受压，缩短股骨头缺血时间，改善血流灌注，防止头坏死是减少并发症的主要措施。股骨颈骨折后，供应股骨头大部分血运的股骨颈基底动脉环破坏，随着骨折后出血的增加，不管骨折部分是在囊内还是囊外，出血及凝血块会使关节囊的压力进一步增高，继而影响股骨头周围血运，即：“填塞效应”[2]，当关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流明显减慢，甚至可造成骨细胞坏死。Bonnaire等[3]的研究显示，股骨颈骨折后6 h髋关节内压力即开始增高，并一直持续到48 h。因此，及时准确的复位及早期减小关节囊的内压力，可减少周围血管受压，缩短股骨头缺血时间，改善血流灌注，降低股骨头坏死的发生率。即使因各种原因不能早期手术者，应行患肢持续牵引，减轻关节囊压力，早期改善血流灌注，为骨折愈合提供较好的内环境。因此作者认为及时、早期复位是股骨颈骨折愈合的先决条件。

目前对于各种类型的股骨颈骨折(除患者不能耐受手术外)，医患大多认同行复位内固定手术治疗，且对于错位严重的骨折( gardenⅣ型)可考虑给予人工关节置换术。国内目前对于股骨颈骨折内固定选择较多的是使用加压空心螺钉，其微创、固定可靠并可早期行功能锻炼已成为股骨颈骨折较好的固定方法，适合各个年龄层及各种分型的股骨颈骨折，固定可靠，术式成熟，应用广泛，其有以下特点：①空心加压螺纹钉的中空结构，对股骨头具有减压作用，且螺钉自身体积小，对骨量及松质骨内的微小血管损伤小，对减少股骨头坏死有一定作用，钛合金材料对磁共振无影响，磁共振检查可以早期发现股骨头缺血坏死。②空心螺钉具有强有力的加压作用，使得骨折断端间磨擦力大，可很好地对抗剪力，防止骨折移位。③空心钉呈平行、等腰三角形结构排列，使骨折断端均衡受力，避免成角畸形，稳定性好，固定可靠，便于早期功能锻炼及骨折愈合[4]。④手术损伤小，出血少， 操作简便安全，对局部及全身情况影响小，年龄大、身体较差不能耐受较长手术时间患者可以接受此手术，患者术后恢复快，可较早进行功能锻炼，明显减少了骨折并发症的发生。

术中要点及注意事项:①麻醉下牵引床牵引，通过旋转推挤等方法常可获满意复位，较难复位的患者，可在有限切开后直视下撬拨而准确复位。②术中向股骨颈打入导针时最好为倒三角构型，倒三角构型者的抗弯截面模量要比正三角形构型大。同样压载下则其弯曲变形就小，稳定性也高。而成正三角构型的上位螺钉位于股骨颈中心，由于股骨颈内松质骨硬度低，不足以支撑钉杆而达到坚强的三点固定，不能有效对抗沿截骨面的剪切力[5]。③术中正、侧透视下导针合适后螺钉力争一次性攻丝、置钉，可根据患者骨质情况酌情使用垫圈。此外，对于骨质疏松的老年患者，由于螺钉把持力下降，术后肢体需保护性负重，以防止螺钉松动，内固定失败。

[1] 沈侠，沈建中，茆振华，等.经皮空心加螺纹钉治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志，1995，15(3):139.

[2] 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念中华创伤骨科杂志,2003，5：5-9.

[3] Beris AE, Payatakes AH, Kostopoulos VK, et al. Non-union offemoral neck fractures with osteonecrosis of the femoral head:treatment with combined flee vascularized fibular grafting and suhtrochanteric valgus osteotomy. Orthop Clin North Am，2004，35: 335-343.

[4] 胡旭华.经皮AO空心钉治疗股骨颈骨折.中国骨伤，2003，16(11):676.

[5] 王世坤，王志义，刘振宇.空心钉在股骨颈中构型的生物力学研究.实用骨科杂志，2011，17 (11):1000.

037006 大同，解放军第三二二医院骨二科