大面积烧伤患者颈外静脉置管的管理体会

韩芳 许雪梅 黄振 王明月

大面积烧伤患者颈外静脉置管的管理体会

韩芳 许雪梅 黄振 王明月

目的针对大面积烧伤患者能否按时有序地完成补液计划直接影响整个治疗效果，探讨颈外静脉置管的管理对大面积烧伤患者补液效果观察。方法从2010年10月至2012年12月对徐州仁慈医院烧伤科大面积烧伤患者进行颈外静脉置管，对补液效果，导管维护管理进行观察。结果通过护士规范的固定方法及精心的护理，患者均达到颈外静脉置管使用的预定期限，未出现相关并发症。结论妥善固定静脉导管，严格护理操作，正确执行封管程序，使用可以控制静脉留置时间，减少静脉炎的发生，提高对大面积烧伤患者的静脉输液、输血的控制，保证患者体液平衡，使患者顺利度过休克关。

烧伤；颈外静脉置管；管理体会

大面积烧伤患者,伤后血容量骤减, 机体代偿功能障碍, 发生休克是烧伤早期导致患者死亡的重要原因, 因此, 补充血容量纠正休克的重要措施是建立有效的静脉通道快速补液。临床大都认为在休克期选用深静脉穿刺。然而，本科2010年10月至2012年12月对大面积烧伤患者大胆地采用颈外静脉置管留置的方法，作为静脉通路，既为急救赢得时间, 又减少了因深静脉置管而导致败血症、化脓性静脉炎等并发症。保证患者体液准确、及时补充，使患者顺利度过休克关，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年10月至2012年12月共收治大面积烧伤患者138例,其中男107例,女31例。18岁以下52例, 18岁以上86例。烧伤面积在30% 烧伤程度深Ⅱ以上，其中伴有休克125例。

1.2穿刺方法 选用的留置针是上海益普蝴蝶型留置针，型号：45 mm，规格：18 G。方法:根据患者的具体情况选择穿刺部位，在穿刺时常规准备抢救设施。患者取去枕平卧位，头偏向对侧，过伸位, 常规消毒穿刺区皮肤及操作者，稍按压颈外静脉, 使血管充盈。右手持针在直视下向心性穿刺颈外静脉,见针尾部回血时固定金属穿刺针, 同时向穿刺血管方向推进塑料套管, 拔出针芯证实回血通畅后, 连接三通管与塑料套管, 待输液通畅后, 再根据需要将一次性延长管用空针排气后连于三通的另一端,确定穿刺成功后，拔出注射器及金属穿刺针芯，固定好穿刺针外鞘，迅速将准备好的输液装置连接，医生戴无菌手套再次消毒针柄处皮肤，用无菌针线将针柄固定于颈部皮肤上。无菌小纱布覆盖。

1.3置管护理

1.3.1穿刺处皮肤护理 穿刺处用碘伏消毒两遍，无菌纱布覆盖, 次日改用透明敷贴覆盖固定, 每周更换1次。 每日检查透明敷贴周边有无卷起,否则予以及时更换, 保持局部干燥清洁并严密观察穿刺部位有无渗液、渗血、局部有无炎症反应等,预防感染发生。

1.3.2导管护理 预防导管滑脱， 导管与输液器接头处连接紧密, 每次推注药物后将连接处用碘伏消毒，无菌纱布包裹,注明日期和时间, 每日更换纱布。输液器应妥善固定, 防止受压、扭曲、折叠, 及机械性堵塞。每日查看缝合处是否牢固，观察导管外露长度, 便于确认导管有无移位, 禁止将滑出导管再次送入血管。

1.3.3保持导管通畅 休克期大量体液丢失, 执行医嘱快速补液, 需要专人监护，严格防止液体滴空，造成回流血液凝固堵塞导管，防止空气进入造成空气栓塞，可以适量采取头低位。持续输液者, 每天更换输液装置, 更换时连接处应常规消毒，防止感染。输液时用稀释肝素液冲管，10～15滴/min，5 min一个周期，1次/4 h。输液结束后，冲洗留置针内残留溶液，并将肝素帽以无菌纱布包裹，每日更换。不持续输液期间,防止导管堵塞， 每次输液前采用先抽回血, 不加压冲洗, 防止将血栓推入血管。 如有堵管, 可用肝素稀释液抽吸, 然后放松, 使肝素溶液与血栓充分接触, 边抽边推, 见回血后回抽3～5， 就可以继续使用。如仍不见回血可将导管关闭，30～60 min后， 让血栓浸泡在溶栓液中, 继续行抽吸，基本可以使用。输液完毕使用肝素稀释液采用脉冲式冲管封管。具体方法: 将头皮针针尖插入消毒后肝素帽中, 用肝素稀释液推一下, 停一下, 使肝素稀释液在导管内形成许多小的涡流, 将残留在导管内的药液冲净。

1.3.4密切观察病情 颈外静脉置管同深静脉导管留置一样，要严密观察生命体征变化，特别是体温的变化, 注意观察置管处皮肤是否有红肿、分泌物等, 如果突然发生不明原因的寒战、高热等症状时, 在排除其他感染途径后，应考虑有静脉置管感染的原因, 特别是与创面距离较近的置管尤应高度重视, 发现后立刻拔除导管，并采集血标本，对导管前端2 cm 作细菌培养,必要时做药敏实验，为正确的临床诊断和治疗提供依据。

2 结果

所有患者均一次穿刺成功，无一例发生穿刺并发症。置管天数在9～15 d。患者输血输液通畅，与外周静脉相比，抗休克效果明显，置管后未发生导管相关感染，无导管脱出，及导管堵塞，无气体栓塞情况发生。仅有3例因体温持续在38.5°以上5 d，医疗组怀疑导管引起的，拔除导管后培养为阴性，每次导管拔除常规进行细菌培养，导管头端未见细菌感染发生。

3 讨论

大面积烧伤患者全身皮肤损伤, 常常伴有休克的表现，因此患者需要通过补血补液来度过休克期。然而由于大面积烧伤常用的体表静脉大多破坏, 同时休克期末梢循环差, 致表浅静脉管腔偏瘪,使原本较好穿刺的静脉不能正常穿刺， 穿刺难度大或无法穿刺, 静脉切开置管输液虽是长期以来救治大面积烧伤患者常用的抢救措施, 但也是诱发烧伤败血症的潜在因素, 尸检提示静脉切开留置导管的静脉常有血栓或脓液形成,而未被觉察[1]。另外烧伤后用药复杂, 需及时准确用药和观察。但是由于机体遭受严重烧伤后, 患者体表静脉大多破坏, 休克期末梢循环差, 致表浅静脉管腔偏瘪, 内径相对变小, 静脉空虚, 反复穿刺延误抢救时间、加重患者休克[2]。虽然深静脉留置输液作为一项新技术已广泛用于临床, 满足重度烧伤快速补液的需要以及减少患者反复穿刺的疼痛, 深静脉置管代替了浅静脉穿刺及传统静脉切开术，提高了抢救的效率。但是大面积烧伤的患者，常常伴有头颈部烧伤，及呼吸道损伤，这样给穿刺带来困难，这样要求我们在穿刺过程中要灵活选择穿刺点合理摆放患者体位在保证安全的情况下进行穿刺。对每例患者都需要根据患者烧伤的情况而选择。

颈外静脉是颈部浅表静脉, 为上腔静脉系中头颈部静脉一个分支[3]，其体表定位比较明显，沿胸锁乳突肌表面下行，位置表浅，便于置管操作，特定体位时较充盈, 操作相对容易。但由于有静脉窦的存在, 在置管中偶而有打结现象, 但若用套管针作一般的静脉留置输液, 仍是在外周静脉较易穿刺或危重症患者抢救时的比较好的输液选择。颈外静脉血流量比较多，大约 90 L/ min,而留置针输液也可以维持较大的液体流速，最大流速可达55 ml/min, 并且可以根据用药、病情来调节输液速度。本科采用了浅静脉置管加三通及延长管输液，方便了护理管理，并且提供了多一条静脉输注通道，减少了护理工作量。

本科所使用的留置针是上海益普医疗仪器公司生产的蝶形留置针，特点是此留置针针柄处留有供缝合固定的针眼，可缝合于皮肤上较只用敷贴固定法更为牢固。导管为进口硅胶材料,质地柔软, 患者感觉较为舒适, 不影响患者使用翻身床及烧伤大换药, 提高了工作效率。颈外静脉保证了特重度烧伤输液多、速度快、尽快补充血容量等抗休克的需要。颈外静脉置管的并发症主要是感染和堵塞[4], 因此, 任何破坏输注系统严密性的做法均应尽量避免。严格无菌技术操作, 采用稀释肝素间断冲管。培训护士严格按流程操作。减少导管感染的机会，提高了治疗效果。

4 结论

颈外静脉置管对大面积烧伤患者具有操作方便，便于观察，易于护理，可较长时间留置，较少发生感染、气胸等严重并发症，相对安全，减少了大面积烧伤患者外周穿刺困难，为大面积烧伤患者抗休克抢救赢得时间，并且颈外静脉置管降低了静脉炎及渗漏的发生率。要严格无菌操作，做好置管后的导管护理，细致观察，保证导管能较长时间的留置，对大面积烧伤患者具有十分重要的意义。

[1] 刘桐林. 实用烧伤学. 北京: 科学技术文献出版社, 1994:99-223.

[2] 戴跃文. 特大面积烧伤患者分期静脉穿刺体会. 南方护理学报, 2000，79 (5):164.

[3] 付霞摇，梁玉芬.颈外静脉与股静脉置管在肿瘤化疗患者中的应用比较.中外医学研究,2012,10(1):4-6.

[4] 韩毛毛,倪冀一,陈玲. 老年患者颈外静脉行PICC置管术的护理体会.护士进修杂志,2010,25(9):844-845.

221004 徐州仁慈医院烧伤科