静脉药物调配中心提供药学服务的新理念

文娱 柯秀芬 许东伟

静脉药物调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)将原来分散在病区治疗室开放环境下进行配置的静脉用液体，集中由专职的技术人员在万级洁净、密闭环境下，局部百级洁净的操作台上进行配置［1］。它肩负着临床静脉输液配置的重任，是为临床提供药学服务的平台之一。目前药师在PIVAS的工作虽已取得一定成绩，但PIVAS提供的药学服务尚待全面展开。现将PIVAS的工作模式进行总结，并提出新理念供同道参考。

1 目前PIVAS的审方模式

1.1 审核溶媒 如:硫辛酸注射液600 mg+5%GS100 ml静脉滴注，硫辛酸注射液是水溶性和脂溶性代谢抗氧化物，具有双硫键，是较强的抗氧化剂［2］。溶媒只能选择生理盐水，禁忌与葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能与硫基或二硫键起反应的溶液配伍。

1.2 审核给药剂量 如:依达拉奉注射液60 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，说明书推荐一次给药剂量为30 mg，剂量过大，不良反应发生率增加。

1.3 审核给药途径 如:注射用腺苷钴胺静脉滴注给药，该药又称腺苷辅酶维生素B12，化学名为5，6-二甲基苯并咪唑基-5-脱氧腺嘌呤核苷基钴胺，是维生素B12的活性辅酶形式之一［3］。只能肌内注射给药，维生素B12和叶酸在体内处于一种动态平衡，静脉用药可导致致叶酸的减少，使两者失衡。

1.4 审核药物配伍 如:转化糖电解质注射液+10%葡萄糖酸钙10 ml静脉滴注，二者配伍，可能产生沉淀。维生素C与维生素K1配伍，临床上较为常见维生素K1有氧化作用，而维生素C具有还原性，二者配伍可产生化学反应，疗效降低或消失［4］。

2 药师在PIVAS开展临床药学工作的局限性

2.1 审方内容的不完整性 药师往往只考虑一组输液中药物配伍的合理性，而忽视多组输液连续滴注过程中可能发生的配伍禁忌。目前PIVAS所审核的医嘱只涉及患者的静脉用药部分，且不是每一个患者的全部静脉用药都发到PIVAS。审方时忽视了临床医嘱的完整性，没有连续、完整的思维。只能断章取义，审核患者一天的静脉用药医嘱。

2.2 审方欠缺全面化PIVAS药师在审核输液医嘱时尚无法查阅患者的完整信息，无法给予个体化用药指导。如儿科用药，儿童的体重、年龄不明，无法审核剂量的准确性;老年用药，肝肾功能不明，是否有基础疾病，无法确定用药的准确性;肿瘤患者，无法判断化疗的疗程及患者的疗效，不能监测化疗方案的合理性。

2.3 缺少对临床的用药指导 药师机械的执行工作任务，只保证配置药物的准确性，缺少工作主动性及积极性。药物配置后，没有交代临床一些药物使用的特殊性。如:蔗糖铁，需避光;如依达拉奉需在规定时间输注，30 min滴完;如紫杉醇需在顺铂前给药，因为顺铂对细胞色素P450的调节作用，导致紫杉醇的血浆清除率下降，加重紫杉醇的毒性反应［5］。

2.4 与临床医护人员缺少沟通 不少医师认为药师对其处方合理性的质疑对其工作的干预，这是因双方互不了解，缺少交流所。

2.5 缺少临床思维能力 药师由于没有经过系统的培训，只能以说明书为依据，审核处方的合理性。在审方时，应以药物治疗的临床思维为指导，从疾病(病因、评估)、患者(一般情况、疾病史、手术史、用药史)、药物(治疗药物的分类、药效学、药动学、剂型与给药方式、剂量、不良反应、相互作用)3个方面综合分析患者的给药方案是否合理［6］。

3 PIVAS提供药学服务的新理念

3.1 完善审方系统 安装合理用药监测相关软件，不断促进医院信息系统的完善，审核全部医嘱。PIVAS可利用相关软件查询患者的全部用药信息，如可在医嘱上增设体重一栏(尤其是新生儿药物剂量折算的重要参数)，更好地协助药师审核临床医嘱，提高工作效率及质量［7］。

3.2 加强与临床药师的合作 临床药师已是医生、患者、护士联系的纽带，在PIVAS实际工作中，由于临床药师了解患者病情，因此可与临床药师合作，全面审核患者的全部用药，这样有利于及时发现和纠正患者口服和静脉用药的重复用药以及不合理的药物配伍。且临床药师工作具有连续性，可连续审核患者若干天的医嘱甚至是整个用药过程，这将有助于纠正临床频繁换药及用药疗程过长等不合理用药现象。药师若要做好对患者的个体化用药指导仅依据医嘱是不够的，因此也需要临床药师深入临床一线，了解患者的相关信息。

3.3 与医生多交流、多沟通 药师应定期归纳、总结和分析在PIVAS发现的临床不合理用药问题，反馈给临床一线以避免同类问题重复发生。由于临床经验欠缺，药师要善于沟通，向医生请教临床医学知识，这就要求药师要富有亲和力、善于控制情绪，保持性格和心境的稳定，这样才能融入医生团队，展开合作。

3.4 培养临床思维能力PIVAS开展工作不能仅仅依据说明书，这样会使药学知识得不到发展，思想狭隘。脱离患者具体情况的审方思维需尽快改进。在PIVAS的常规审方中药师仅依据处方信息审核药物应用的合理性，但有时需结合患者的病情及辅助检查结果等相关信息，才能为临床提供进一步的合理用药指导。药师应深入理解药物结构、性质、剂型与功能(含药动学)的关系，建立药学思维;深入理解药物不良反应、不良相互作用特点及其发生机制，建立临床药学思维;深入学习临床药物治疗学，建立临床治疗思维［8］。

4 小结

PIVAS构建了药师与临床密切联系的有效平台，建立了药师与临床医师探讨合理用药的环境，为充分发挥药师作用及临床药学工作的开展提供了很好的切入点。随着临床药学的发展，PIVAS的工作理念也需要进一步更新。PIVAS应从“促进”临床输液的合理使用尽快发展到“参与”。

［1］ 李凯，任俊辉，孟德胜.我院静脉药物配置中心不合理用药医嘱审核结果.中国药房，2010，21(13):1205-1206．

［2］ 唐果，张蕾，曹秀堂.α-硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的Meta分析.中国药物应用与监测，2012，9(1):12-15．

［3］ 王志良，冷健，崔红燕.腺苷钴胺的临床应用进展.中国药物应用与监测，2006，20(2):122-125．

［4］ 冯娟，蒋昆，王婧雯.我院静脉药物配置中心不合理用药分析与干预.西北药学杂志，2012，27(1):77-78．

［5］ 陈雪英，胡守紫.应用紫杉醇联合顺铂治疗肺癌的护理.中国全科医学，2011，9(9):1481-1482．

［6］ 王元，杨懿，朱斌.临床思维指导下的癌痛药物治疗.中国药房，2012，23(10):943-945．

［7］ 汤磊，李智平.儿科静脉药物配置的问题及药师的作用.儿科药学杂志，2011，17(6):55-56．

［8］ 李忠东，刘敏，赵志刚.临床药师建立“三种思维”的体会.药学服务与研究，2010，10(5):335-337．