乐果中毒的抢救与护理的探讨

高慧斌

桦甸市人民医院,吉林桦甸132400

乐果中毒是有机磷农药中的一种,该药残效期1～2周,口服后毒性强,病情易反复,不易控制,分为轻度、中度、重度中毒.它的毒害作用是抑制胆碱酯酶活力,被抑制的胆碱酯酶再也不能恢复了,胆碱酯酶复活剂在抢救中不能发挥作用,因此在抢救中以阿托品为主.

乐果进入人体后在肝脏氧化酶的作用下,不断转化为毒性更高的氧化乐果,中毒的病理反应过程较长,当中毒经急救治疗病情好转后,停药早了,病情自然会出现反复,症状加重,甚至死亡为防止病情复发主要应用阿托品要及时足量,持续用药1周左右,然后在按病情减量.

1 临床资料

该组病例40例,男7例,女33例,年龄18～50岁,平均年龄34岁,口服中毒为36例,其中33例自杀倾向,3例为误服,4例在使用乐果农药时不慎皮肤接触中毒.

2 急救方式及后续护理

2.1 洗胃

洗胃是救治中毒者最重要的环节,洗胃的及时性和彻底性直接影响救治是否成功.该组患者到达急诊时,中毒时间为10～60 min.所有患者在到达的第一时间洗胃,洗胃使用清水,要求患者身体左向侧卧,头部倾斜,此姿势可有效防止患者窒息;胃排空减慢.随后让或者转换姿势,保证药液在胃里无残留,当排除的胃液无异味并且为清水时,洗胃完成.一般的洗胃用水量1.5～3 L.

2.2 给药

乐果中毒的抢救治疗原则:早期、足量、迅速、反复给药.使用超大剂量的654-2与阿托品重复使用能够有效地提高救治成功率.有些医院的急救工作会专注于洗胃工作或处理一些并发症而延误了给药时间导致救治的失败.正确的作法应该在洗胃的同时,及时大剂量的使用阿托品,执行早期、足量、迅速、反复给药的原则,直到患者状态达到阿托品化或毒蕈碱样症状,减小给药剂量.一般给药原则为:重度中毒20～40 mg,连续静注;中度中毒8～15 mg,静注,间隔3～5 min;轻度中毒3～5 mg,静注,间隔5～10 min.根据对多例患者的救治认为对于阿托品的使用量不能完全按照说明书上面的给药量和给药方法,因为个体差异、中毒程度以及洗胃效果的不同,其药物使用量也相应不同.所以给药剂量应根据临床的实际情况进行相应的调整以确保治疗的效果.可执行在观察中用药,在用药中观察的理念.根据病情程度可执行轻症小剂量,重症大剂量的原则,患者达阿托品化状态在逐渐减少给药量,加大给药间隔时间.确保患者不再出现毒蕈碱症状的前提下可执行维持给药,先减少给药量,然后逐渐延长时间,若6h后患者情况仍稳定考虑观察1 d后停药.654-2为抗胆碱能神经药,其作用类似阿托品,但其抗震颤效果是阿托品的十几倍,效果明显且副作用小,能够弥补阿托品不能有效控制烟碱症状的不足,可在阿托品给药间隔时静注20～60 mg,这样交替用药作用更为明显.但654-2不能完全替代阿托品独立使用.

2.3 胆碱酯酶复能剂的应用

采用解磷定0.5～0.2 g,用25%葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注.72h内应用可恢复胆碱酯酶活力,并对抗烟碱样症状,与阿托品有协同作用.但应防止过量引起肌肉震颤和抑制胆碱酯酶活力.还应注意该药乐果中毒疗效差.

2.4 导泻

用甘露醇250 mL加大苋50g煎水200 mL分次从胃管或经肛门灌入,2次/d,可连用3～4 d,以加强毒物排泄,无副作用,防治反跳并发症是救治成败的关键,某些患者经口服中毒后,有时在病情好转或基本回复后,突然出现病情反复、加重、再度昏迷,可出现肺水肿而死亡,即"反跳"乐果中毒最常见.其反跳原因:①洗胃不彻底,患者外部有毒素残留或者阿托品减量过早,过早停药等情况.②乐果残毒在体内代谢主要为氧化、降解两种形式,在肝内可氧化成毒性增高300～6 000倍的剧毒物,随胆汁进入小肠再吸收人血引起中毒,此时再加大阿托品20倍用量仍无效.③有乐果中某些杂质的缓慢致毒作用.④未能正确判断的关键在于医护人员的业务能力和责任心,交接班时强调医护人员床头详细交代患者情况,详细介绍救治过程及用药情况,防止救治时护理脱节或一时疏忽,认为导致反跳.

2.5 护理

2.51 病情观察在疾病的抢救与治疗过程中,观察病情为重要的一项护理内容,如病人通过抢救已达到阿托品化,就需要维持阿托品化,根据病情随时调整阿托品的用量及间隔时间,皮肤黏膜的干躁还是潮湿,是潮红还是苍白,是判断阿托品化的一个重要临床依据,如病人出现流涎、大汗,呼吸困难等症状时,应立即报告医生,及时给病人阿托品,以缓解症状,迅速达到阿托品化,以防止反跳.在整个治疗过程中观察病情尤为重要,一旦疏忽患者就可能反跳有死亡的危险.

2.5.2立即吸氧2 L/min.

2.5.3 生命体征在抢救过程中及早使用心电监护仪,以便了解病人的心率,血氧含量等的指标,是判断疾病程度一个重要指标.

2.5.4 导尿病人在达到阿托品化的同时极易发生尿潴留,应给病人导尿,必须在无菌技术操作下执行,第一次放尿不应超过500 mL,以免发生血尿,易与水中毒发生混淆.

2.5.5 心理护理自杀患者都有情绪不稳定、焦虑、担忧的心理,要及时与病人交流,了解病人的心理状态,对生活失去信心的要与之交朋友,保护好患者的隐私,耐心安慰患者,讲解生命的意义及亲人的感情及需要,以免类似事情再次发生,如果是通过呼吸及皮肤吸收的,要告诉病人使用农药过程当中避免和皮肤接触,带防护口罩,一旦不懈皮肤接触到农药,要及时清洗,更换衣服及时到附近医院就诊.

3 讨论

3.1 阿托品化中毒判断

阿托品中毒的表现:躁动或心率增快,体温升高等称为阿托品中毒,此时应给予阿托品减量或暂停应用,阿托品化和阿托品中毒的分界线在于患者出现小躁动,并给与输液利尿等促进阿托品排泄,对高热病人给予物理降温,酒精浴等措施,抽搐时可用安定镇静,根据病情及中毒时间给予静推复方解磷注射液,以防乐果中毒的反跳及呼吸肌麻痹.

3.2 反跳

乐果为含磷的有机化合物,易氧化成了毒性氧化乐果故易发生临床反跳,如毒物清除不彻底,拮据剂首次量不足,巩固治疗不得当,有机磷毒物对呼吸肌神经---肌肉接头的作用是阻断正常的信息传递,表现为肌无力或肌麻痹,支气管平滑肌收缩加强,痉挛造成气道狭窄通气不畅,气体交换严重受阻,加重呼吸困难,因此在急诊治疗过程当中,应尽快达到阿托品化,进行积极的巩固治疗,必须保持患者呼吸道通畅,提高供氧流量,增加肺通气,呼吸衰竭发生时,应尽早使用呼吸机.

研究显示,清楚毒物应彻底保留胃管反复洗胃,应用阿托品应早期足量,反复用药,争取在4～6h内达到阿托品化,阿托品减量要慢,维持时间要长,并同时使用复能剂,山莨菪碱,救治乐果中毒目前还没有完全取代阿托品的新型可靠药物,要正确认识与评价阿托品指征.

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