尿视黄醇结合蛋白对早期肾功能损伤的诊断价值*

袁育林 农生洲

肾损伤是指由各种原因引起的肾小球或肾小管功能障碍，也是许多疾病发展到一定阶段的严重并发症，其早期症状隐匿，临床体征不明显，而日常应用的传统实验诊断方法有其固有的局限性，限制了早期发现，导致不少病例发展到肾功能衰竭，不得不接受透析治疗，因此，早期肾损伤的诊断自然成为近年关心的一个焦点。

肾脏功能包括肾小球滤过功能和肾小管的重吸收、排泌功能。目前，实验室对肾脏损伤的检查大多从这两个方面进行。然而，肾小球和肾小管损伤常常兼而有之，只是损伤的程度不同而已。近年众多研究表明，RBP作为肾小管损伤的早期诊断指标，不仅可用于肾脏损伤的动态监测，对推测肾脏损坏的预后也有一定意义。

1 视黄醇结合蛋白（RBP）的结构及功能

RBP又称长α2-球蛋白，主要由肝细胞受视黄醇刺激后释放出来的一种低相对分子质量蛋白（约为21，200），在免疫电泳分析时为位于α2-球蛋白区域的一条长沉淀线，其沉降系数为3S，等电点PI为4.4～4.8，半衰期为3～12 h。RBP广泛存在于人体血清、脑脊液、尿液及其他体液中[1]。RBP在肝细胞的高尔基复合体表面与视黄醇（retinol）按1∶1的比例结合成视黄醇-视黄醇结合蛋白（retinol/RBP）复合物，即holo-RBP后释放入血中，然后与血中前白蛋白按1∶1形成三位复合物，从而防止低分子量的RBP被肾小球滤过，其主要功能是将视黄醇从肝脏转运到上皮细胞；当复合物与靶细胞结合后，RBP便与前清蛋白分离，经肾小球滤过，由近曲小管重吸收而降解，故人尿中RBP排出甚微。体内90%的RBP与视黄醇结合成holo-RBP， 10%没有与视黄醇结合的称为apo-RBP，holo-RBP的合成速率调节holo-RBP释放入血清，进而可调整体内血清视黄醇的浓度[2]。

2 尿RBP检测在肾脏疾病中的作用

近年研究表明，RBP能够敏感地反映近端肾小管功能损伤程度。当RBP完成转运视黄醇的功能后， RBP便从复合物中游离到血浆中， 迅速被肾小球滤过， 几乎全部被近端肾小管上皮细胞重吸收而分解。正常人尿RBP含量很少，约为100μg/24 h以下。RBP在尿中稳定性强，不易被降解，且不受血压和pH值干扰。当肾血流量减少、肾小球滤过率降低时血中各种形式的RBP 贮积而使其浓度升高。而当近曲小管受损时，尿RBP因近曲小管重吸收RBP减少而排泌量明显增加。因此，RBP是敏感的近曲小管损伤的诊断指标[3]。

IgA型肾病患者RBP排泄量明显升高，肾活检报告肾间质纤维化和肾小管萎缩，提示IgA肾病患者RBP排泄量与间质病变的严重程度密切相关[4]。肾病综合症主要由微小病变肾炎，系膜增生肾炎、膜性肾炎等致肾小球滤过膜通透性增加， 超过近曲小管上皮细胞吸收分解能力， 引起近曲小管功能破坏， 超出耐受而损害。由于系膜增生程度不同，原发性肾病综合征患者尿RBP在治疗前与治疗后的变化差异较大。经治疗后尿RBP无明显减少肾综患者，其肾间质、肾小管的病理损伤情况仍未改变，肾功能不全发生的可能性较大；而经治疗后尿RBP明显减少的患者，其尿蛋白亦明显减少，且两年内发生肾功能不全的概率亦较低；尿RBP持续性增高的患者，肾功能不全的发生率明显高于一过性尿RBP增高的患者[5]。

新生儿缺氧几乎可100%的引起肾小管功能损害。因窒息可致肾脏缺氧缺血，使肾小管上皮细胞肿胀、变性，甚至死亡，导致肾小管发生间质性改变，重吸收功能减弱，RBP排出量增加。通过研究不同程度缺氧缺血性脑病（HIE）患儿的尿RBP结果显示，轻度HIE患儿尿RBP含量在出生后第3天时明显高于健康对照组，并且重度HIE患儿尿RBP增高更为明显，由此说明HIE的缺氧程度与肾脏的损伤程度呈正比，而肾脏的损伤程度与尿液中RBP的含量有密切的关系[6]。

在2例肝肾综合征患者发病前、后，尿中RBP由0.04 mg/L升到1.4 mg/L，或由0.035 mg/L升到33 mg/L；血肌酐浓度由80 μmol/L升到256 μmol/L，或是由62 μmol/L升到778 μmol/L，肝肾综合征发病前与发病后尿RBP及血肌酐各升高600倍或35倍，说明RBP能独立预测血肌酐水平[7]。

化学试剂、氨基苷类抗生素及化工重金属等可使肾小管功能发生改变，导致其重吸收功能降低，以至尿RBP的浓度增高。因此，对于危险工作环境中作业的工人，一个重要的监测指标就是尿中RBP水平，如果尿中RBP含量增高，而肾小管中RBP下降，则说明工作环境中的有害物质浓度超标[8]。有些医务人员对抗肿瘤药存在恐惧心理，但通过检测23家医院接触与未接触抗肿瘤药的医务人员尿RBP水平，结果差异无统计学意义，证明接触抗肿瘤药不会引起肾功能损害[9]。

3 RBP与其他检测指标比较

监测急性颅脑损伤使用甘露醇患者其BUN、Cr及尿RBP水平，结果提示对诊断甘露醇所致早期肾功能损害，尿RBP较BUN、Scr能更早的反应肾功能损伤的情况[10]。

尿RBP、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2-微球蛋白（β2-M）均是肾近曲小管损伤的标志。夏运成等[11]的研究显示，肾小管间质受损与尿RBP的相关性最高，其次为β2-M、NAG、尿渗透压、SG，且肾小管间质受损的程度越高尿RBP含量相应也越高，另外在研究各种肾脏疾病与RBP，β2-M、NAG、尿渗透压、SG的敏感性和特异性中也显示尿RBP特异性最高，表明尿RBP是一项诊断肾小管间质受损特异性较高的标志物。β2-M是常用检测肾小管功能的小分子蛋白，当慢性肾炎患者近端肾小管有损伤时，血β2-M以及内生肌酐清除率尚在正常范围内，尿RBP排泄量便有明显增加。尤其是高血压的患者，尿RBP排泄量增加更为明显。对68例各种慢性肾病患者尿标本中的β2-M与RBP含量作相关性分析发现，尿pH调整前及调整后，尿β2-M与RBP相关系数分别为0.86和0.94。如不考虑pH影响，在反映肾功能损伤的灵敏性、特异性方面，β2-M与RBP作用非常相似。但比较两者在酸性尿液中的稳定性及敏感性的研究表明，pH值为5.5时β2-M开始迅速分解；pH为5.0、37 ℃温浴2 h后有80%的β2-M分解；但RBP在pH为4.5时仍稳定；在pH为4.0、20 ℃或4 ℃放置48 h后，RBP只分别降解5%和25%，而β2-M则分别降解了70%和90%，表明无论是在4 ℃或室温，RBP都比β2-M稳定，作为检测肾功能损伤的指标，比β2-M更可靠、更实用[12]。

为了寻找诊断糖尿病早期肾损伤的指标，将患者尿中RBP、α1微球蛋白（A1M）和转铁蛋白（TRF）进行检测。结果当尿蛋白定性阴性时，尿RBP的出现较A1M早，而尿TRF较RBP出现更早，说明糖尿病尿RBP较A1M能更早反映肾小管的损伤；尿RBP和TRF不仅能反映早期肾小管的损害，而且能反应其损害程度，由于TRF诊断标准有待统一，故其测定并不广泛[13]。微量白蛋白尿（Microalbumin，MA）是指尿中已出现白蛋白排泄量的增加，而尿常规检查尚未发现蛋白尿，它主要反映肾小球的功能障碍；而RBP能反映肾小管功能障碍，因此，RBP和MA联合检测是尿常规检查无明显改变时评价肾小球及近端肾小管功能理想指标。糖尿病患者在出现MA尿的同时其尿RBP也有明显增加。甚至在一些尿MA为阴性的患者其尿RBP也有增加现象，前者为早期糖尿病肾病的诊断指标，故尿RBP也可以为糖尿病肾病的早期诊断指标之一。尿中MA/RBP也是常用的临床监测指标，当MA/RBP比值升高时，则预示肾小球损伤或同时伴有肾小球病变的肾小管损伤；其比值降低则说明存在早期肾小管受损，因此时肾小管并不减少对白蛋白等大分子蛋白的重吸收，但可减少对小分子蛋白的重吸收[14]。研究还发现糖尿病无肾病组、慢性肾盂肾炎组尿RBP升高较血RBP更为显著，而糖尿病肾病组、慢性肾盂肾炎组血RBP升高较尿RBP更为显著。因此，同时检测血、尿RBP，更能大大提高肾病检测的灵敏度和精确度，更适合临床应用。

4 尿RBP/尿肌酐（尿RBP/Cr）检测的临床意义

肌酐是几乎不被重吸收而被肾完全排泄的血液成分，正常个体肌酐排泄率是相当稳定的，受干扰的因素较少，每天之间的变异少于15%，是校正尿量不同及个体差异的一个好方法。利用这一特点，可以辅助诊断很多临床疾病，如尿蛋白/肌酐（P/Cr）比值诊断糖尿病早期肾损害；尿淀粉酶与尿肌酐的比值辅助诊断急性胰腺炎等[15]。其次，尿蛋白、肌酐的排泄率和肾小管的重吸收情况决定了其尿中的浓度，相对于水来说，二者在同一次尿标本中的重吸收率基本相同。在一天中尿肌酐的排泄量个体间差异不大，单次尿标本中P/Cr比值可相对客观地反映机体对尿蛋白的排泄情况。目前，美国国家肾脏疾病基金会在改善肾脏疾病患者预后和生存质量的倡议中关于慢性肾脏病的临床实践指南建议， 用晨尿或随机尿P/Cr代替传统的24 h尿蛋白定量来监测尿蛋白的排泄情况具有较好的敏感度及特异性[16]。然而，Ball等[17]对印裔亚洲人原发性间质性肾炎患者的研究表明，尿RBP/Cr在19例印裔亚洲人原发性间质性肾炎患者中全部升高，明显高于尿蛋白/肌酐（12/19）升高者（P<0.01），说明RBP/Cr是比P/Cr更为敏感的指标。但随机尿和晨尿RBP/Cr对早期肾损伤的诊断价值如何，其与24 h尿RBP及24 h尿蛋白的相关性如何，目前未见有报道，值得进一步研究。

5 结论

早期肾功能损伤检测较为复杂，目前，统一的诊断参考标准尚未建立。临床上对肾病患者的小管间质病变只有靠病理活检才能得以证实，而常规的肾功能检测指标及尿常规检查是难以发现的。因此，寻找一种敏感性高、稳定性好的非创伤性检测指标，以便对肾病患者进行早期诊断，及时采取有效的治疗措施，提高预后有重要意义。RBP作为肾小管损伤的早期诊断指标，其出现早，诊断灵敏度高，稳定性好，且操作简便，价格低廉，方便临床常规应用，其检测值经尿肌酐较正后还能为肾脏损伤部位及损伤程度提供更准确的鉴别诊断依据。

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