7例颈动脉内膜剥脱术的围手术期护理

王春利 姜洋 史红 徐婷婷

颈动脉颅外段狭窄是缺血性脑卒中最常见的病因之一，颈动脉内膜剥脱术（CEA）是应用血管外科技术解除颈动脉颅外段狭窄，防治缺血性脑卒中发病的有效方法[1]。本院自2008年起同中美脑中风协作组合作，共完成7例CEA，通过不断学习积累，初步形成了的围手术期护理方案，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年4月-2011年5月本院共行CEA 7例，均为男性患者，年龄65～75岁，其中短暂性脑缺血发作（TIA）3例，可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）4例；均有典型的神经系统症状：一过性意识丧失3例，肢体感觉运动障碍1例，眩晕3例。入院后经过颈动脉超生筛查，提示存在颈动脉重度狭窄，遂行DSA检查，提示：一侧颈动脉狭窄2例，双侧颈动脉狭窄4例，一侧颈动脉狭窄伴对侧闭塞1例，狭窄程度均﹥70%。术前7例均口服阿司匹林100 mg/d。伴有冠心病者4例，糖尿病者2例，高血压2例，高血脂1例。

1.2 手术方式和效果 7例患者在全麻下行CEA，术中均常规放置转流管，清除动脉硬化斑块后，应用动脉补片血管成行，术后患者带管返回ICU，待病人清醒后拔管，其中1例患者出现过度灌注综合征后紧急插管，呼吸机控制呼吸，病情稳定后撤机拔管，恢复良好，1例患者切口持续渗血，多次更换敷料，出血渐止，所有患者均顺利出院。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者均为老年男性，术前均存在多次缺血性脑卒中发作，部分患者伴有其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。术前患者因可能再次发病心存恐惧，对手术效果抱有极大希望，同时又担心术中风险及术后远期疗效问题。因此，应根据实际情况，给患者及家属详细介绍此种疾病及手术的相关知识，着重在于此手术为预防性手术，虽经实践证明能够有效预防缺血性脑卒中的发作，但应说明预防发病只是概率问题，对于个体而言，由于存在个体差异性、手术风险性及术后可能出现的并发症等，诸多因素直接影响病情转归，导致手术效果差，不良预后，应详细向患者及家属告知清楚，尤其应针对术前症状较轻者，不能一味因强调手术效果而忽视手术并发症的存在。

2.1.2 病情评估 对于已确定适合行CEA的患者，术前应全面评估其身体情况，高血压、糖尿病患者术前应用药物降低血压、控制血糖，以降低麻醉及手术的风险，高血压患者应详细记录血压搏动范围，术后据此调节血压。术前查头部MRI以明确神经系统情况，对于已存在的脑梗死灶应结合DSA联合评估，有助于确定原有症状与责任灶的关系；评估主要脏器功能，由于均为老年患者，重要脏器功能尤为重要，需要检查肝肾功能、心脏功能、下肢血管狭窄情况等；实验室检查包括血糖、血脂、凝血四项、血常规等；术前采取NHISS评分评估神经系统情况，量化其神经功能缺损程度，有助于手术前后的神经功能对比；对于术前停用抗凝药物尚无统一意见，目前专家共识：口服阿司匹林者应术前停药1 d，口服氯吡格雷者至少应术前停药3 d以上[2]。

2.1.3 颈总动脉压迫实验 目前有文献认为在术前3～4 d行颈总动脉压迫实验，以利于侧枝循环建立，达到健侧血流供应双侧目的，避免术中及术后出现缺血性脑卒中[3-5]；而也有观点认为，术前脑卒中多是由于体外压迫动脉造成动脉硬化斑块脱落所致，建议改用术中颈动脉阻断耐受实验[6]。笔者认为，术前压迫颈总动脉对于评估侧枝循环或建立侧枝循环是无益甚至是有害的。其原因在于此种干预的不确定性，动脉硬化患者血管条件较差，短期内很难建立侧枝循环，而其潜在风险在于可引起斑块脱落，导致脑梗死，后果可能是灾难性的，故不推荐使用。但由于此种干预手段不适合进行随机实验，故尚无确切数据支持。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后应严密观察病情变化，监测生命体征，意识，瞳孔，监测仪行心电监测、血氧饱和度，动脉血压监测等，保持管路通畅，按摩受压皮肤避免压疮，待麻醉清醒后拔出气管插管，病情稳定后应鼓励尽早下床活动，避免坠积性肺炎及深静脉血栓形成及肺栓塞。（1）血压控制：血流动力学不稳定是造成术后心血管并发症的主要原因[2]。术后血压波动可与颈动脉压力感受器功能紊乱、组织缺氧、脑灌注不足、心律失常、疼痛有关。术后应严密监测血压波动，参照术前基础血压监测结果，应用药物控制。一旦出现血压波动明显，短时间内超过基础值的20%时，应首先明确是否有诱因存在，如脑缺血缺氧、超灌注或心率失常等，不能单纯根据血压监测数值而盲目的应用药物升高或降低血压，应结合意识状态、血气分析结果及心脏监护数据等综合判断，加以干预。（2）气道、通气支持和体位：保持足够的组织氧合对于CEA术后具有重要意义，目的是防止脑组织缺氧加重脑水肿和维持循环稳定。术后最常见的缺氧原因是由于麻醉药物的后遗效应及手术切口疼痛所致口咽运动及保护性反射减弱，呼吸道分泌物增多，导致排痰不畅，部分通气道阻塞、通气不足、吸入性肺炎及肺不张。故应保持呼吸道通畅，痰多粘稠者加用雾化吸入协助排痰，加强口腔护理。麻醉未醒时应取平卧位，保持气管插管通畅，及时湿化并清除呼吸道分泌物；清醒拔管后可采取头部抬高20°～30°卧位，既有利于脑静脉回流，减轻脑水肿，又可减少胃食管反流的发生[7]。（3）术后意识水平的监测：术后意识障碍可表现为苏醒延迟、意识水平下降，或出现躁动、瞻妄等。术后患者苏醒延迟可能与麻醉药物的残余作用、斑块脱落形成缺血性脑卒中、术中缺血时间较长或脑出血有关[2]。而苏醒后再次出现意识障碍可能与脑过度灌注综合征、脑组织缺血缺氧、疼痛、恐惧等有关。术后应密切观察意识水平，发生变化应立即通知医生，查找原因，对于躁动谵妄患者，应积极与其交流询问原因、稳定情绪，必要时适当应用镇静药物控制。

2.2.2 术后切口护理 由于CEA患者术前及术后口服抗血小板药物，术中应用肝素抗凝，所以局部易渗血或形成血肿。一旦局部渗血并引流不畅，形成血肿，而又吸收缓慢，可影响切口愈合，易造成感染；如血肿量多局部张力较高，可压迫气管可造成窒息。故术后应密切观察切口及引流管周围有无渗血，引流液量，局部皮肤颜色、张力，有无肿胀等，定时挤压引流管及负压引流器以维持其通畅，保持其内负压。术后应用1 kg沙袋局部压迫以减少渗血。本组患者有1例术后局部渗血严重，血液经引流管通道外口渗出，超声提示局部无血肿，颈动脉通畅，监测ACT<180 s，未给予鱼精蛋白逆转肝素，更换多次敷料后渗血停止。

2.2.3 抗凝护理 血液淤滞、血液高凝、血管壁损伤为静脉血栓形成的三大机制[8]。患者术后短期内肢体活动欠佳，普遍伴有多处血管内斑块形成，并且应用血管补片，故术后须应用药物抗凝。用药期间，须监测凝血功能，注意观察有创操作后有无出血倾向。本组患者均术后给予低分子肝素钙4000 U皮下注射，待清醒稳定后改为口服抗血小板药物，无一例出现血栓栓塞。

2.2.4 过度灌注综合征 过度灌注综合征是CEA术后早期发生的以严重脑血流增加为特点的一组综合征，主要表现为头痛、局限性或广泛性的痉挛、脑出血[9]。术前风险预测，术后早期应用药物预防，早期诊断，诊断后准确果断处理是治疗关键。本组有1例双侧重度狭窄患者，先行一侧手术，术后常规应用药物预防，仍无明显征兆突然出现意识丧失，继而呼吸停止，紧急插管后呼吸机控制呼吸，降低血压，病情逐渐稳定后好转出院。

2.2.5 健康教育 术后的健康宣教尤为重要。教育患者要积极治疗原有基础疾病，控制血压、血糖、血脂等，给予饮食指导，适当康复训练；口服抗血小板药物是控制远期并发症的关键，需要患者及家属的配合，详细交代药物的服用剂量，药物的可能出现的不良反应及应对措施，不能耐受阿司匹林者可改用氯吡格雷，嘱患者勿自行减量或停药，定期检测凝血功能，调整药物用量，做好门诊随访。

3 小结

CEA为预防性手术，由于其患者群年龄较高，机体耐受力差，多合并有基础疾病，术后并发症较多，围手术期护理显得尤为重要。护理人员在术前对患者应全面评估，主动与其交流，有针对性耐心介绍手术相关知识，术后应加强病情观察，充分了解术后风险成因及应对措施，减少并发症，促进其平稳恢复。

[1] NASCET Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis[J].N Engl J Med，1991，325（1）：445-453.

[2]张勤奕.缺血性脑血管病外科治疗学[M].北京：人民军医出版社，2010：1-5.

[3]杜翠英.颈动脉内膜剥脱术围手术期护理[J].山西大同大学学报，2009，25（2）：58.

[4]何峰，王瑛.颈动脉内膜剥脱术病人围手术期护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（2）：69-70.

[5]张亚忠，卢塞丹，李雪艳，等.颈动脉内膜剥脱术患者的围手术期护理[J].解放军护理杂志，2009，26（6B）：52.

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[9]李顺业，刘运生.颈动脉内膜切除术后脑过度灌注综合症[J].国外医学：神经病学神经外科学分册，2000，27（4）：208-211.