40例早期乳癌保乳术后放射治疗的临床观察

杨洲

年轻女性对自身形体完美的要求为早期乳腺癌保乳治疗提供了空间。医学界早期乳腺癌研究认识到改良根治术相比保乳治疗无绝对优势且造成生活质量下降，这为保乳治疗提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2005年6月-2007年8月收治40例早期乳腺癌保乳手术患者，手术方式为乳腺肿瘤切除术及腋窝淋巴结清扫术；术后病理类型：浸润性导管癌30例，导管内癌7例，浸润性小叶癌3例；免疫组化ER、PR均阳性者24例，ER、PR均阴性者5例，ER、PR之一阳性者11例；术后分期根据2002年美国癌症联合会TNM分期Ⅰ期（pT1pN0M0）23例，Ⅱ期（pT1pN1M0、pT2pN0-1M0）17例；发生于右侧乳腺28例，左侧12例；年龄27～60岁，中位年龄45岁；未绝经34例，已绝经6例。

1.2 放疗方法 40例患者于保乳术后4～12周行常规放射治疗：（1）照射技术：使用乳腺托架，调整托架使胸壁与床面平行；乳腺切线野采用两对穿1/4野同中心照射技术，并加15°～30°楔形板；锁骨上野采用Y轴半野照射技术，以保证与切线野的衔接。（2）照射范围：淋巴结阴性者只照射残乳腺和胸壁；淋巴结阳性者，照射残乳腺、胸壁、同侧锁骨上区。内切野后界位于正中线，外切野后界位于同侧腋中线，两野前界开放于乳头外0.5 cm，上界于第二前肋上缘，下界于乳房皱襞下2 cm；锁骨上野的布局：内界过胸中线1 cm，沿胸锁乳突肌内缘走形止于环甲膜水平，外界避开肱骨头，下界与切线野相接。内乳野不作预防性照射。（3）照射剂量：乳腺切线野采用6MV-X线50 Gy，瘤床采用6～9 MeV电子线追加剂量14 Gy，照射范围手术瘢痕外2.5 cm。锁骨上区采用6MV-X线+12 MeV电子线混合照射权重比2：1。总剂量50 Gy/5周。以上均以每次2 Gy，每天1次，每周照射5次的常规分割方法给量。放疗期间出现放射反应给予抗炎、对症治疗。

1.3 其他辅助治疗 所有患者均接受化疗，30例CAF方案，化疗6周期。10例AT方案，化疗4周期，其中化疗1～2周期后开始放疗8例，3周期后开始放疗5例，放化疗同时进行27例。ER和/或PR阳性者口服三苯氧胺20 mg/d，应用5年。

1.4 乳房美容效果评定 按照Harris的定性评定标准分为4级，佳：无可见的治疗后遗症，两侧乳房形状相同；良：患侧乳腺有轻度色素沉着，局限毛细血管扩张，可见手术瘢痕；一般：乳腺外形有明显变形，乳头移位，有明显放射性皮肤改变，但可接受；差：乳腺有严重回缩或严重纤维化或毛细血管扩张。有医生和患者分别评价。

2 结果

随访截至2012年8月，随访12～62个月，随访率100%。40例患者中有3例死亡，死亡率7.5%；1例放射治疗后20个月死于肺转移，2例分别放射治疗后25个月骨转移死亡，43个月肺转移死亡。1年生存率为100%，3年生存率为95%，5年生存率为92.5%，局部复发率0。患侧乳腺的美观满意度评价，医生打分满意度为佳、良的为87.5%（35/40），患者自评满意度为佳、良的为90%（36/40）。按照RTOG放疗毒副反应评价标准，Ⅰ度急性皮肤反应8例，Ⅱ度急性皮肤反应3例。3例1级放射性肺炎。放疗期间未出现Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制。无放射性心包炎发生，无上肢水肿、肩关节活动受限等并发症。

3 讨论

由于关系到保乳治疗的疗效和美容效果，对保乳手术的指征需要解读：（1）一侧乳房内单个病灶；多灶性或多中心性病灶要切除更多的组织，术后美容效果差，且有残留的风险，因此多灶性或多中心性病灶行改良根治术。（2）肿瘤最大径≤3 cm，也有的单位要求4 cm以下。对于肿瘤较大可通过新辅助化疗使肿瘤缩小或降期达到保乳手术要求[1]。如果患侧乳房足够大，保乳手术不会产生明显畸形，肿瘤直径可以适当放宽。另外要考虑到中国女性乳房的特点适当取舍。（3）肿瘤边缘与乳头距离≥3 cm。如果肿瘤边缘据乳头较近，术后复发的几率较高，若术中快速病理切片提示切缘无残留，可以考虑保乳治疗。所谓的中央型乳癌即肿瘤位于乳晕、乳头部位，手术时须切除乳头、乳晕，因此也不适于保乳手术。（4）腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小者。NSABP B-06对腋窝淋巴结研究结果说明，近三分之二的患者病侧腋窝淋巴结阴性，对腋窝淋巴结状况的判断有条件的单位采用前哨淋巴结活检技术。张保宁等[2]以同位素和蓝色染料联合做示踪剂，前哨淋巴结活检准确率≥95%，假阴性率≤5%。认为前哨淋巴结活检技术可靠，可缩小手术范围。由于蓝色染料国内没有生产，同位素示踪需放射性核素γ探测仪及核医学科协助，实际实施有一定困难，所以本研究所有患者均行腋淋巴结清扫术。（5）乳房中等大小或以上且估计术后能保持较好外形。此点与第二点有相同之处，应考虑肿瘤与患侧乳房的比例。（6）患者知情同意，自愿接受保乳手术。（7）无乳腺癌家族史。（8）有后续综合治疗能力及长期随访者。如果患者经济所限而不能完成后续的放化疗、内分泌治疗，那么整个治疗可能要失败。笔者认为还要符合单位实际情况，例如能进行术中准确快速病理诊断，有完善放疗设备和技术。

保乳术后的放射治疗：早期乳腺癌保乳术后经常采用常规放射治疗，即全乳切线野±患侧锁骨上野和腋顶野，早期的定位技术采用乳腺定位尺，测得相关参数，通过计算得到切线野的内外入射角、治疗床水平位移和升床高度。此方法计算复杂，不易掌握。治疗野衔接处易产生高剂量区。本研究采用乳腺托架固定患者，乳腺切线野采用等中心1/4野照射，即以Y轴的下半轴为内外切线野的后界，X轴的前半轴为内外切线野的上界。内外切线野的后界相交180°时呈一平面，放射线没有几何扩散，因此肺组织受照射剂量较少。加用15°～30°楔形板使剂量分布均匀。锁骨上野采用Y轴半野照射，锁骨上野与内外切线野衔接处位于中心轴，无几何扩散保证两野衔接处无剂量热点、冷点和漏照。随着放射治疗设备进步及计算机技术在医学中的应用，出现了三维适形（3D-CRT），调强适形放疗（IMRT），螺旋断层调强放疗（HT），容积调强放疗（RapidArc），为早期乳腺癌保乳术后放疗提供更多的选择。调强适形放疗相对于常规放疗在确保靶区覆盖率的前提下，显著改善靶区剂量分布的均匀性，在一定程度上降低OARS的受照剂量和体积[3]。对于左侧乳腺乳癌来说调强放疗不但改善靶区剂量分布还能减少心脏受照剂量和体积[4]。调强放疗虽然有剂量学的优势，正常组织受量小，但摆位重复性差，赵于飞等[5]认为采用锥形束CT图像引导调强放射治疗可减少摆位的误差。有学者进行HT、IMRT、3D-CRT三者比较，剂量均匀指数和靶区适形度HT最好，心脏、健侧肺、患侧肺低剂量区最小的依次是3D-CRT、HT、IMRT[6]。而容积调强与两野切线IMRT相比较，前者在靶区适形度和剂量均匀性上优于后者，左侧乳腺癌时心脏、左侧肺高剂量区两者相当。心脏、两肺、右乳腺低剂量区前者明显增加。容积调强的机器跳数增多和治疗时间延长[7]。通过理论和临床实践证明调强放疗较常规切线野放疗有明显的优势，但调强放疗对放疗设备、医生、技术人员要求高，放疗费用昂贵，目前还不能完全代替乳腺常规切线野放疗，尤其对基层医院常规切线野放疗技术成熟，易于掌握，疗效确切，费用低廉。本研究应用全乳腺常规切线野放疗瘤床电子线补量，锁骨上野应用电子线与X线混合照射，不但能达到治疗要求，而且美容效果佳，尽管出现3例Ⅰ级急性放射性肺炎，经抗生素、激素应用，对症治疗后得到缓解。无放射性心脏损伤，可能是左侧乳腺癌的病例较少，晚期并发症需更长时间的观察。

保乳术后放射治疗与化疗的次序安排，原则上保留乳腺术后放疗不超过12周，笔者认为放疗与化疗顺序安排要个体化，对于肿瘤分化差，大量脉管瘤栓，腋淋巴结转移数目多等远处转移风险大应先行化疗。对于远处转移风险低，局部复发风险大的患者，可以先放射治疗。

早期乳腺癌乳房保留治疗目标之一是美容和提高生活质量，但治疗后有一小部分乳房美容效果欠佳。可以解释如下：（1）如前所述乳房过小或瘤体较大，术后产生不对称。（2）手术切口的设计，部分医生认为肿瘤位于乳头以上行弧形切口，以下行放射状切口美容效果好，有的认为无论位于何处以弧形切口为佳。（3）术后的残腔处理，残腔放置引流管应自然引流，如使用负压引流可致局部组织凹陷。缝合拉拢腺体缩小残腔可导致乳房外形的扭曲。（4）放射治疗的因素，由于乳腺不同部位宽度和源皮距不同造成部分组织剂量过高，致乳腺组织纤维化，皮肤反应明显，本研究发生11例急性放射性皮肤反应。本研究未行患侧腋窝淋巴结区放疗，因为腋淋巴结清扫术后患侧上肢出现肿胀、麻木、疼痛、感觉减退的几率增加，如果放疗会加重这一情况。接受保乳治疗的患者生存质量比改良根治术者高，不仅体现在有良好对称的乳房，较高的生活的自信。有更深入研究认为，接受保乳治疗的患者在性期望、性欲激起、性高潮和满意度评分均高于改良根治术患者[8]。早期乳腺癌保乳治疗是现代医学思想的进步，是医疗技术的综合展示，是医学艺术的真正实现。

[1]周波，杨德启，乔新民，等.可手术乳腺癌新辅助化疗后保乳手术的可行性研究[J].中华医学杂志，2005，85（11）：769-772.

[2]张保宁，邵志敏，乔新民，等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J].中华肿瘤杂志，2005，27（11）：680-684.

[3]王嘉伟，张树平.乳腺癌保乳术后调强放疗与常规放疗的剂量学比较[J].肿瘤研究与临床，2010，22（3）：182-185.

[4]徐晓娜，吴昊，韩树奎.左侧乳腺癌调强放疗的剂量学研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15（3）：192-194.

[5]赵于飞，张红雁，程勇，等.乳腺癌保留乳房术后应用图像引导放射治疗效果探讨[J].蚌埠医学院学报，2012，37（1）：20-24.

[6]周桂霞，戴相昆，徐寿平，等.乳腺癌术后放疗3种治疗计划的剂量学研究[J].中华放射医学与防护杂志，2010，30（3）：314-316.

[7]铁剑，孙艳，弓健.保乳术后固定野动态调强于容积调强放疗的剂量学比较[J].中华放射医学与防护杂志，2011，31（3）：317-321.

[8]姚宏斌，林志雄，蒋忠祥.保乳与改良根治术对乳腺癌患者生存质量和性功能的影响[J].中国医药导报，2012，9（11）：72-73.