hartmann术后肠造口并发症的临床研究及护理体会

刘青 陈红

·临床护理·

hartmann术后肠造口并发症的临床研究及护理体会

刘青 陈红

目的探讨hartmann术后肠造口患者并发症发生原因及总结护理方法。方法对我院25例行hartmann术后造口处有并发症的患者进行观察，并给予特殊护理，分析造口处并发症发生常见原因，并总结改进护理方法。结果本组25例患者经治疗和精心护理后，其中24例患者获得治愈，1例放弃治疗。结论hartmann术后肠造口患者由于年龄较大，身体条件差，易发生各种并发症，其护理工作具有复杂性、繁琐性及特殊性等特点，认真精心的护理对促进患者康复有重要意义。

hartmann手术；肠造口；护理

经腹直肠癌切除，近段造口、远端封闭术(hartmann术)是1932年法国外科医生Henri Hartmann首先提出一种直乙状结肠癌手术术式。主要适应于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者[1]。研究发现随着人们生活水平的提高，生活饮食方式的改变，老年患者肠道疾病的发病率增高，接受外科治疗及术后行肠造口的患者随之增加。喻德洪等估计，我国每年新增加的永久性肠造口患者约10万人，累计肠造口者达100万人，今后还有增加的趋势[2]。目前手术肠造口不但给患者工作生活带来了不便，而且使患者心理产生了巨大压力，严重影响了患者正常生活状态；另外，患者对造口处并发症怎样进行正确处理及如何进行日常护理缺乏了解，所以如何让患者掌握肠造口处常见并发症的处理方法和护理知识以及从心理上接受肠造口术是亟需解决的问题。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年7月至2012年7月日照市人民医院普外科3病区收治的70岁以上直肠癌患者43例，男19例、女24例，年龄70～88岁，平均74.5岁，占同期大肠癌住院手术患者总数的15%。手术前合并高血压20例，心血管疾病10例，脑部疾病6例，呼吸道疾病10例，肝胆疾病3例，肾脏疾病6例，糖尿病8例。其中25例患者行Hartmann手术。

2 hartmann术后肠造口常见并发症

2.1造口周围皮炎 研究显示肠造口周围皮炎是造口术后常见的并发症，发生率为 3.8%～26.9 %。轻则皮肤红肿， 重则糜烂、溃疡[3]。本组8例发生原因以粪便渗漏引起的刺激性皮炎和粘贴胶布过敏而致，对于造口周围皮炎重在预防，要选择合适的造口袋并正确使用。排便后要保持周围皮肤清洁、干燥，忌用乙醇及黏力强的胶布，一旦发生更换其他产品或加用皮肤保护膜，造口袋粘贴不可超过7 d，选用透气、胶质温和的胶布，保护造口周围皮肤。

2.2造口出血、水肿 出血多为造口部肠黏膜感染水肿或清洗造口时摩擦造成渗血，一般发生在术后48 h内。本组5例有少量出血，用无菌棉球或纱布稍加压即可止血或用云南白药外撒，1例出血量稍多，立即用1%肾上腺素湿纱布压迫止血效果好。若大量出血，需通知医师，拆开粘膜皮肤缝线，寻找出血点钳扎止血。防治造口水肿，必须消除一切对瘘口形成压迫的因素，水肿的瘘口可用高渗盐水纱布湿敷，外加凡士林纱布保护。

2.3造口周围真菌感染 本组1例出现, 研究显示造口处真菌感染多为白色念珠菌引起[4]，用生理盐水将皮肤清洁后擦干，表面涂擦或喷洒抗真菌药物后覆盖保护膜，最好使用不含酒精的保护膜。30 min后配造口袋，根据具体情况平均2 d换药1次。

2.4造口肠管坏死 肠坏死是造口患者严重的早期并发症, 常发生在术后24～48 h，是由于损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大，扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足, 或者因造口孔太小或缝合过紧[5]，如出现肠黏膜颜色发暗、发紫、发黑等异常，及时报告医生。预防：术中注意保护肠壁血管, 应充分考虑造口肠段的血供，腹壁切口不宜过小，及时处理急性造口脱垂，去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素，如腹带过紧，造口袋底盘裁剪过小等。

2.5肠造口脱垂 一般由腹压过高、肠管在腹壁固定不牢、腹壁肌层开口过大或腹部肌力弱引发。轻度肠造口脱垂, 用生理盐水清洗脱垂肠管后轻轻推回腹腔；中重度脱垂，及时通知医师进行处理。

2.6造口旁疝 因腹壁切口过大， 肠壁与腹壁的间隙太大，腹壁薄弱腹压增大所致。预防：手术应严密缝合肠壁与腹壁的间隙，防止手术后肠胀气和感染。处理：轻者可使用造口旁疝腹带加强腹壁支持，保持排便通畅，减轻腹压，控制体重，避免提重物，重者需外科手术治疗。

2.7肠造口回缩、凹陷 回缩、凹陷常由造口周边缝线固定不牢、肠系膜过短或缝线过早脱落、造口周边愈合不良引起瘢痕组织形成、体重急剧增加所引起。较轻者使用凸面造口底板，注意控制体重，防止腹壁脂肪急剧加厚。

2.8造口处狭窄 造口狭窄是肠造口术后最常见的并发症之一，发生率为6.0 %～15.0 %，多由于手术时腹壁开口过紧、外置肠管浆膜层受粪便刺激产生浆膜炎或肉芽组织增生产生瘢痕引起，可发生在术后任何时期[6]。预防：主张肠造口时将肠壁全层与皮肤1期缝合；防止伤口感染后形成瘢痕；徐洪莲认为, 结肠造口术后7～10 d切口愈合良好即可扩张造口[7]。扩张方法是先戴一只医用手套，食指和中指涂少许石蜡油慢慢插入造口或用4根无菌棉签蘸生理盐水后插入造口，两手各拿两根同时向左右两边扩张，停留2～3 min，使造口内径保持在约2.5 cm 为宜。术后3个月内, 每日扩张造口1次或2次, 3个月后改每周扩张造口1次。

3 护理体会

3.1饮食指导 术后一般禁食水，2～3 d造口有粪便溢出后，即可进流质饮食, 1周后可进软食, 2周左右可进普食。养成定时进食习惯, 以低渣无刺激性食物为主,建议使用酸乳酪、富含叶绿素的绿叶蔬菜可助于控制粪臭。避免食过多粗纤维食物, 如笋、芹菜等, 忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味、胀气的食物, 以免造成肠管和造口梗阻。

3.2一般护理 术前护理: 术前患者的心理问题来源于两方面，一方面是对疾病的恐惧感；另一方面是对身体外形改变的担心。因此, 在术前患者常存在恐惧、绝望、紧张或抑郁的心理[8]。针对术前患者精神紧张、焦虑、恐惧不安等情绪, 向患者做好思想工作。通过图片、模型、实物向患者解释肠造口的意义、部位、功能和护理知识等。术后护理：术后24 h注意观察造口粘膜颜色、有无出血。正常肠黏膜是鲜红色,布满毛细血管。若术后第2～3天肠功能恢复后开放肠造口, 开放时宜取左侧卧位, 腹部切口用一次性敷料封闭, 以防粪便污染。术后早期换药时, 造口周围用皮肤保护膜或涂氧化锌软膏, 也可覆盖凡士林纱布, 保护肠造口周围皮肤, 减少肠液的刺激, 以免浸渍糜烂。应严格隔离腹部及会阴部切口,可在换药后用水胶体敷料(康惠尔透明贴)将造口和切口隔离,也可用敷贴封闭切口。如敷料被浸润,应及时更换。每次排便后, 用生理盐水洗净皮肤并揩干, 及时更换敷料。实验证实0.9% 氯化钠溶液是唯一安全的清洗溶液, 对造口粘膜无刺激性[9]。术后密切注意观察肠造口可能发生的并发症, 如肠造口残端坏死、肠造口狭窄、肠造口结肠脱出等, 如有可疑应及时报告医师处理。汪建平等将ROy适应模式和Orem自我照顾学说应用予肠造口患者的护理程序评估患者, 将心理咨询技巧运用于个性护理之中, 选择性地给予全补偿、部分补偿或支持教育系统, 不仅使护患双方从过去的被动状态转为主动, 同时也使患者保持了心理平衡, 以实现最大限度的自我护理[8]。

3.3心理护理 老年患者既要面对癌症的挑战, 又要承担人工肛门这种生理和心理上的巨大压力。因此术前必须鼓励患者面对现实, 树立自信心, 认识到肠造口只是将排泄系统的出口由原肛门移至腹壁, 对人体无太大影响, 力争使患者习惯腹部造口的外观变化, 教会患者如何使用造口器材及护理技术, 做好患者的思想工作。肠造口术后患者常有焦虑、恐惧、抑郁、自卑、依赖等心理。医护人员应和家属一起温暖、支持和鼓励患者，促进患者心理康复；同时要求家属了解肠造口患者恢复期和康复期的心理行为变化特点, 能够耐心地对待患者。医生在术前对患者不隐瞒病情, 充分沟通, 耐心、细致地解释，向患者详细说明肠造口对治疗的必要性,介绍肠造口的一般情况和护理方法,通过学习掌握和应用适当的肠造口的护理方法, 将肠造口造成的生活上的不便减轻到最低限度。

3.4教会患者进行自我护理, 使用造口袋及护理造口的方法,采用示范-参与-自我护理的模式, 患者观看护理全过程1～2次, 之后让患者逐步参与到造口护理中, 直至患者能够完全护理。指导患者选择自己不过敏的造口袋, 当造口袋内充满三分之一排泄物，须及时更换，注意将造口袋贴紧,预防发生粪便渗漏。指导患者如何规范的贴造口袋及正确使用造口护理产品预防皮肤并发症，使用前用生理盐水或温水彻底清洁造口及周围皮肤, 并用软纸擦干。除去胶片外面的粘纸贴于造口位置, 操作时应从下往上, 轻压胶片环及其周围,使其紧贴皮肤， 便袋内容物超过时应将便袋取下清洗, 更换便袋。适当掌握活动强度, 6周内不要提举超过6 kg的重物,进行中等程度的锻炼(如散步), 增加耐受力, 避免过度增加腹压, 防止人工肛门结肠粘膜脱出。造口患者往往精神负担过重甚至有自卑感,应鼓励患者多参加社会活动,生活要有规律,保持乐观情绪,鼓励家属多与患者交谈,给予更多的关心支持，促进其心理健康。

4 讨论

肠造口术是指利用外科手术方式在腹壁上人为开口,并把一段肠管拉出腹腔,开口缝于腹壁,用于排泄粪便。肠造口术是外科最常见手术之一[10]。hartmann手术挽救了患者的生命,但是造口术后患者的康复问题越来越突出。因此hartmann造口的护理管理引起越来越多的医护人员的重视。

我们研究显示hartmann术后肠造口患者是一个特殊的人群，一般年龄较大，身体条件差，易发生各种并发症，对于护理工作要求较高，这时就要求医护工作人员要重视和做好造口术，术前详细检查，精确定位，结合患者的具体情况。精心设计手术，提高造口质量，同时护理人员要充分理解、同情和支持患者，给以耐心细致的解释和护理，使患者消除思想顾虑，全面配合医生的治疗，以积极的心态迎接疾病的挑战。

目前尽管肠造口手术发展已有200多年的历史，技术也日趋完善，但目前对于hartmann术后肠造口治疗护理缺乏专业的研究。近年来, 我国陆续开展了造口治疗师(ET)术前访视工作。ET在术前看望患者, 根据患者个体差异, 充分讲解有关手术过程和造口护理知识, 使其对即将进行的治疗有全面了解，对预防和治疗造口并发症起了十分重要的作用。我们相信随着医学技术的不断进步，以及医护工作人员在术前充分的准备、术中精确的处理和术后精细的护理，hartmann术后肠造口处的并发症将会明显改善，患者的生活质量也将越来越高。

[1] Darius C， Desai E， Dward J， et al. The utility of the Hartmann procedure. Am J Surg，1998，175 :152-154.

[2] 万德森. 肠造口的并发症及其处理. 实用肿瘤杂志,1998,13(4):195-196.

[3] Sung An, Shi Yi, Zhang Gen-fu. Colostomy surrounding skin erosion. Colorec tal Anal surgery, 2001,7(1):38.

[4] 魏揖春,郭丽芳,吕小芹.结直肠癌行肠造口45例护理体会. 齐鲁护理杂志,2006,12(10):2025-2026.

[5] 张丽君.肠道造瘘口病人的护理进展. 中国老年学杂志，2010，5(30)：1460-1462.

[6] 郭彩霞,陆凤清,张 萍,等. 肠造口术的现状与护理进展. 现代生物医学进展,2010,10(16):3195-3197.

[7] 徐洪莲, 喻德洪.肠造口护理.实用肿瘤杂志, 2005, 13(3): 201.

[8] 汪建平, 汪宗芳, 叶新梅, 等.肠造口病人的心理康复.中华护理杂志, 1999, 34(10): 623-624.

[9] Dealey C.The care of wounds and Edition.London:M PG Books Ltd, 1999:78.

[10] 葛虹,何晓琦.肠造口的护理进展.齐齐哈尔医学院学报,2010,18(31):2944-2945.

TheclinicalresearchandnursingexperienceoftheHartmannpostoperativeintestinalcolostomycomplications

LIUQing,CHENHong.

Departmentofqualitymanagementofficepeople’shospitalofRizhaoShandong276800,China

ObjectiveTo investigate the hartmann postoperative intestinal colost omy complications in patients with reason and summarize nursing methods.Methods25 cases in our hartmann postoperative colostomy patients with complications were observed, and give special care, common cause analysis in colostomy complications, and improve nursing methods.ResultsThis group of 25 patients after treatment and careful nursing, including 24 patients were cured, 1 case of giving up treatment.ConclusionPostoperative intestinal hartmann colostomy patients due to older, poor body condition, vulnerable to all sorts of complications, the nursing has the characteristic such as complexity, red tape and particularity, earnest careful nursing is important to promote patients recover.

hartmann surgery; Enterostomy; nursing

276800 日照市人民医院质量管理办公室(刘青),眼科(陈红)