1例产酶大肠埃希杆菌的用药监护

刘秀芹 刘行梅 王莉梅 孙丽蕊

·临床案例·

1例产酶大肠埃希杆菌的用药监护

刘秀芹 刘行梅 王莉梅 孙丽蕊

目的研究产酶大肠埃希杆菌感染的治疗方法和用药监护。方法对1例肺病感染患者进行病例跟踪，分析更换抗生素的原因，总结使用不同抗生素的使用效果。结果长期使用三代头孢，使产酶大肠埃希杆菌的耐药性增加，但对复合三代头孢仍较敏感。结论随着产酶大肠埃希杆菌耐药性的逐年递增，其抗生素的治疗应做药学监护。

产酶大肠埃希杆菌； 耐药性； 药学监护

随着广谱抗菌药物的广泛应用，革兰阴性杆菌尤其是大肠埃希菌耐药率大幅度提高，其中，产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是主要的耐药机制之一，此耐药基因多通过质粒传播，且又研究表明，ESBLs可以通过接合、转化和转导等形式使耐药基因在细菌间扩散[1]。超广谱β-内酰胺酶可通过裂解β-内酰胺环，致使头孢菌素、氨曲南等抗菌药均对产ESBLs菌株感染无效，对患者生命与健康构成严重威胁。本例试对一例产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌感染的治疗及用药监护过程进行分析和论述。

1 临床资料

患者，男，83岁，因“间断发热、咳痰1个月，加重伴喘息2周”入院。患者长期卧床，鼻饲饮食，1月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴有咳嗽、咳黄痰，痰较粘稠，不易咯出，给予抗感染(阿莫西林、头孢呋辛)、化痰、退热及对症治疗，体温降至38℃左右。2周前发热、咳痰症状加重并伴有喘息，自行口服莫西沙星无明显缓解，遂来我院。

2 诊治过程

入院后1～5 d，给予哌拉西林他唑巴坦3.375 g，q6 h的给药方案。病程中，患者体温波动在37.4℃～38.0℃，行胸腔穿刺及微导管置入术引流胸腔积液，并行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗吸出大量脓性痰液，痰液行痰培养及药敏试验。入院第6天，痰培养检出的大肠埃希菌，对哌拉西林他唑巴坦中度敏感，对美罗培南敏感，调整抗生素为美罗培南。换用美罗培南近3日时，患者体温仍没有明显降低，截止入院第14天，患者体温持续在37.5℃～38.5℃，多次复查痰培养，其中前3次均回报为大肠埃希菌，最后1次痰培养回报为嗜麦芽寡养单胞菌，结合呼吸科的会诊意见联合应用头孢哌酮舒巴坦4.5 g，q12 h、环丙沙星0.2 g，q12 h、米诺环素0.1 g，q12 h的治疗。此间患者体温下降，并逐渐恢复至正常。为巩固治疗，给予左氧氟沙星0.3 g，q12 h静点至出院。

3 临床事件分析

3.1针对初始治疗方案的分析 患者为有脑积水病史10余年，长期卧床，存在慢性支气管炎、脑积水后遗症等基础疾病，鼻饲饮食，常伴随呛咳、误吸等的老年男性，此次入院可考虑为罹患了社区获得性肺炎，针对其常见的病原体即肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。可考虑使用青霉素加酶抑制剂进行经验性的治疗，并结合药敏结果调整抗生素的使用。

3.2结合药敏及致病菌的情况更换药物的过程分析 入院后第6天，痰培养结果检出的大肠埃希菌，且依据CLSI的检验结果判定[2]，可确定此大肠埃希菌为产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌，对碳青霉烯类药物美罗培南敏感，故调整抗生素为美罗培南。但此间体温未见明显改变，痰阻、肺不张严重，多次行纤维支气管镜肺泡灌洗及胸腔积液引流等手段控制肺部疾病的进展，且患者家属不同意行气管切开术。而在此期间，患者体温多波动在37.5℃～38.5℃左右，血象中白细胞计数始终较高，后于入院第15天，基于美罗培南的疗效并不确切，考虑不仅仅为产ESBLs的大肠埃希菌感染，可能还有其他多重耐药菌感染，故结合呼吸科的会诊意见更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦4.5 g，q12 h、环丙沙星0.2 g，q12 h、米诺环素0.1 g的治疗方案加强对肺部感染的控制，其中，头孢哌酮钠舒巴坦钠+环丙沙星为针对多重耐药菌，米诺环素针对嗜麦芽窄食单胞菌进行治疗。换药后，患者体温有所下降，考虑抗感染治疗有效。

3.3对于进一步痰培养结果的判定和分析 入院第33天痰培养回报为嗜麦芽寡养单胞菌，考虑此菌为长期应用碳青霉烯类抗生素所筛选出来的，目前并不能判定它为致病菌，且之前已经针对它予以米诺环素口服治疗，目前给予了暂停抗生素美罗培南，为巩固抗感染治疗的效果，给予了左氧氟沙星强化至出院。此间体温不高，生命体征平稳，患者住院40 d后出院。

4 讨论

患者的治疗过程，系依据药敏结果行抗生素调整的过程，此次入院，培养出的产ESBLs的大肠埃希菌，多考虑与三代头孢的广泛应用有关[3]。近几年全国、我省及我院的耐药监测，均提示产ESBLs的耐药趋势的逐年递增。住院时间长、激素的应用、第三代头孢菌素的广泛应用、侵入性操作(机械通气、静脉插管、留置导尿管)、病区卫生情况、工作人员的无菌观念及患者免疫功能低下都是产ESBLs菌株感染的重要因素[4]。超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)主要由质粒介导，底物包括青霉素类、一代、二代和三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松)及单环类β-内酰胺类抗生素(氨曲南)药物，但对碳青霉烯、β-内酰胺酶抑制剂类抗菌药物和头霉素类敏感，大多数产ESBLs菌株对复合三代头孢(如舒普深)敏感，故使用头孢哌酮舒巴坦可对该菌有一定的疗效。但不除外第一次和第二次更换美罗培南后，启动了某些耐碳青霉烯类药物的机制致使碳青霉烯类药物疗效不甚显著。

此外，《热病》(第41版)推荐大肠杆菌(产CTX-M ESBLs)对口服头孢菌素、TMP-SMZ、氟喹诺酮耐药者采用磷霉素、呋喃妥因、厄他培南治疗，肺炎克雷伯菌(产ESBLs)可采用亚胺培南、美罗培南治疗[5]。

[1] 赵建萍，陈雪红，李艳丽.产ESBL的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药性分析.中国误诊学杂志，2006，6(7)：1253-1254.

[2] 临床实验室标准协会.抗微生物药物敏感试验执行标准：第十九版信息增刊(3).CLSL文件M100-S20(ISBN 1-56238-7160-2).940West Valley Road， Wayne： Pennsylvania 19087-1898 USA，2009，35-36.

[3] 张丽华，尚谦，于庆萍.第三代头孢菌素的用量与大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药相关性分析.中国药师，2006，9(3)：260-261.

[4] 童朝辉，王臻，王辰，等.医院获得性肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌下呼道感染及耐药分析.中华医院感染杂志，2003，13(7)：674-676.

[5] Jay P，Sanford.桑德福抗微生物治疗指南.第41版.北京：中国协和医科大学出版社，2011：74.

PharmaceuticalcareonapatientwithEscherichiacoli(ESBL+)infection

LIUXiu-qin，LIULI-mei，SUNLi-rui.

PharmacyDepartment,FusongcountyhospitalofJilinProvince, 134500，China

ObjectiveThe objective of the article is to study the treatment and pharmaceutical care of Escherichia coli (ESBL+)infection.MethodsBy tracking a case of a patient with pulmonary infection, it was analysised the replacement of antibiotics, summarized the effect of different antibiotic.ResultsThe long term use of three generation cephalosporins made the drug resistance of Escherichia coli (ESBL+)increase. However, the three generation cephalosporin/Enzyme inhibitors were still sensitive to Escherichia coli (ESBL+).ConclusionBecause the drug resistance of Escherichia coli (ESBL+)increased year by year, the pharmaceutical care should be done in antibiotic treatment.

Escherichia coli (ESBL+)； drug resistance； pharmaceutical care

134500 吉林省抚松县医院药剂科(刘秀芹)；吉林大学第二医院药品管理部(刘行梅)；一汽总医院(吉林大学第四医院)药学部(王莉梅)；吉林大学第一医院药剂科(孙丽蕊)

王莉梅