火热证与唾液理化指标的相关性

刘四军 黄兆胜▲ 吴庆光 黄张杰 吴立蓉 闫文丽 张伦博 杨 政

1.广州中医药大学，广东广州510405；2.高露洁棕榄 （中国）有限公司，广东广州510730

火热证是机体外感六淫、内伤七情或气血痰湿阻滞导致阴气损伤，不能制约阳气，从而出现病理性的机能亢进，同时阴津的消耗增加而表现出以“燥，红，肿，热，痛”为主要特点的一系列火热症状群。这一概念早已植根于中国人民的头脑，并且成千上万的患者深受这一病症的反复困扰，然而中医学理论对此概念并无专门解释，也没有公认的诊断标准。本文在查阅大量文献基础上，对火热证及其与唾液分泌型免疫球蛋白A（SIgA）、唾液溶菌酶及唾液淀粉酶的相关性概述如下。

1 火热证

1.1 病因

中医学认为，在人体内有一种看不见的“火”，它能产生温暖和力量，提供生命的能源，推动生命的进程。为此，祖国医学称这种“火”为“命门之火”。“命门”即肾脏，是人的先天之本，也是人的阴阳之本，乃水火之脏，故“命门之火”即肾火，是人体阳气之根本，也是生命的原动力。正常情况下，“命门之火”藏而不露，动而不散，潜而不越，但如果失去制约，火性就会浮炎于上，引起机体气机逆乱，脏腑功能失调，从而导致机体产生“内火”（或称“内热”）[1]，称之为“火热证”，习称“上火”。

1.2 主要临床表现

火热证的主要临床表现为：全身燥热，喜寒畏热；喜欢喝冷水，嘴角起泡，口苦口臭，口唇干裂，甚至口舌生疮；舌红苔黄，舌边红，少苔或无苔；面红发热，耳红耳鸣，眼结膜充血疼痛，牙龈红肿，牙痛牙龈出血；声音嘶哑，干咳少痰，痰黄黏稠；咽喉肿痛，鼻腔热气，或流鼻血；饮食减少，腹胀，呃逆泛酸；小便短黄，大便秘结，腹痛，按压疼痛加剧，滋生痔疮；妇女阴部瘙痒，白带增多，甚至带黄；心绪不宁，心烦失眠，烦躁说胡话，急躁易怒；脉数或滑或疾等。上述症状可单独出现，也可同时发生；既可表现出全身症状，又可表现为局部症状。

上火病症在口腔系统疾病中主要表现为：口腔溃疡、唇舌肿痛、咽喉肿痛、牙龈肿痛、舌尖糜烂疼痛、黏膜红肿、疼痛化脓、出血（包括咯血、声带出血、牙龈出血）等。

1.3 辨证分型

根据中医诊断理论，常见的上火症候可以分为实证和虚证。实证包括心火亢盛证、肺热炽盛证、胃热炽盛证、肝火炽盛证，虚证为肾阴虚证等[2]。其症状分别表现为：

1.3.1 心火亢盛证 心烦失眠，面赤口渴，身热，大便秘结，小便短黄，舌尖红绛，苔黄，脉数。或见口舌赤烂疼痛，或兼见尿急、尿痛、尿频、灼热感，或见吐血、鼻出血，甚或狂躁说胡话，神识不清等。

1.3.2 肺热炽盛证 发热，口渴，咳嗽，气喘，鼻翼煽动，胸痛，咽喉红肿疼痛，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数。

1.3.3 胃热炽盛证 胃脘灼热疼痛，按之加剧，渴喜冷饮，或容易饥饿、口渴，或见口臭， 或牙龈肿痛溃烂，牙龈出血，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄，脉滑数。

1.3.4 肝火炽盛证 头晕胀痛，面红目赤，口苦舌干，急躁易怒，耳鸣如听见潮水，甚或突发耳聋，失眠或多梦，或两胁肋部灼热疼痛，或吐血、牙龈出血，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

1.3.5 肾阴虚证 腰膝酸软而痛，眩晕耳鸣，齿松发脱，男子遗精，早泄，女子月经量少或停经，或见崩漏，失眠，健忘，口咽干燥，手足及胸口烦热，有规则的夜间发热，出汗，午后颧红，形体消瘦，小便黄少，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

2 火热证与唾液理化指标的相关性

2.1 火热证与唾液SIgA含量的联系

2.1.1 口腔系统疾病与SIgA 含量变化的联系 火热证在口腔的表现相当普遍，患者常以口干、口腔黏膜溃疡、牙龈出血或肿痛为主要症状，相当于西医的舍格伦综合征、复发性口疮（ROU）、牙龈炎、牙周炎、龋病、涎腺病等。口腔免疫防御体系中，分泌型免疫球蛋白（SIgA）起着重要作用，它参予机体的局部免疫，被认为是机体抗感染、抗过敏的重要免疫屏障，研究结果显示SIgA 可以凝集与结合口腔微生物，使病原微生物丧失活力及粘附能力，从而阻止微生物附着到口腔的组织表面；也可以改变细菌生长特性，抑制细菌的生长繁殖；在补体和溶酶体共同存在下，可具有溶菌作用；它也能中和病毒，抑制病毒的复制[3]。

许多学者致力于SIgA 的含量跟口腔疾病的关系研究，认为对其检测有助于了解口腔疾病的局部免疫变化。有学者研究发现ROU 患者唾液的SIgA 较正常人含量明显下降[4]，顽固性口腔溃疡也呈现相同变化趋势[5]，反复呼吸道感染儿童唾液SIgA 含量均低于正常对照组[6]。贺小宁等[7]研究发现口腔扁平苔藓（OLP）患者的唾液SIgA 明显低于正常对照组，提示机体免疫机能平衡失调，可导致该疾病的发生，局部免疫力降低，随时引起OLP 的继发性感染。周辉等[8]则通过放射免疫法测定HIV 感染伴发口腔念珠菌病患者和非伴发口腔念珠菌病患者全唾液sIgA 含量，并与正常对照组比较，HIV 感染伴发口腔念珠菌病患者和非伴发口腔念珠菌病患者全唾液sIgA 含量较正常人明显下降（均为P＜0.01），HIV 感染患者口腔念珠菌病的发病可能与全唾液中sIgA 的含量有关，全唾液sIgA 在局部黏膜免疫过程中具有非常重要的作用。动物实验中也发现脾虚伴口腔白念珠菌感染组小鼠的唾液中活白念珠菌数增高，唾液中sIgA 含量明显低于其他各组（P ＜0.01）[9]。张素欣等[10]选取60例原发口腔癌患者为研究对象，20 例健康志愿者唾液为正常对照，用ELISA 法检测唾液中的SIgA，口腔癌患者唾液SIgA 的含量明显低于对照组，认为唾液SIgA 含量可以作为口腔癌的辅助诊断指标。张易欣[11]收集了47 例牙龈感染患者唾液，测定SIgA、IgG 含量，发现牙龈感染患者明显高于正常人唾液中SIgA、IgG 含量， 认为SIgA、IgG 可能是引起牙龈感染的一个原因。

但是目前的研究并没有取得一致，也有学者在研究中发现牙周炎患者的唾液SIgA 水平较正常人高[12]，并且在一定程度上反映了牙周炎的活动性，SIgA 含量随着牙周组织炎症和破坏加剧而增高[13]。导致报道不一致可能主要因为SIgA 的免疫作用并不是单独发生作用的。Rudney[14]早在80 年代就提出唾液中任何一种物质均不是单独发挥作用的，应对各种抗菌物质的协同与拮抗作用进行研究。有研究[15]证明无龋组儿童唾液内确实存在抗菌蛋白的协同关系，而多龋组儿童唾液内可能存在某种生化平衡失调，导致龋齿易发。

2.1.2 咽喉症状与SIgA 含量的联系 慢性咽炎多因反复急性咽炎发作，各种鼻病致张口呼吸和鼻涕后流刺激咽部黏膜，或受慢性扁桃体炎、龋齿等影响以及烟酒及有害粉尘、气体等不良刺激引起。火热证患者常有咽喉不适症状，如咽喉肿痛、咽痒、咳嗽、咳痰等表现，与西医的慢性咽炎相似。多次反复的细菌感染、炎症反应及长期不良因素的刺激，使口腔和咽部黏膜的淋巴组织、上皮组织受到不同程度的破坏，不能维持正常的SIgA 分泌量。而低水平的SIgA 分泌状态又使咽部抵御细菌侵犯的能力下降，而更容易发生细菌或病毒感染，进一步破坏黏膜免疫系统，从而形成恶性循环。马俭[16]用放射免疫法检测了慢性咽炎组和正常组的唾液SIgA发现慢性咽炎患者唾液SIgA 含量明显低于正常组，提示其局部免疫功能较为低下，这既是长期反复感染的结果，也是容易再次感染的原因。

韩延柏等[17]通过监测8 周赛艇训练，研究运动训练对唾液SIgA 的影响，探讨运动、SIgA 与上呼吸道感染间的关系，发现训练课后，唾液SIgA 水平显著升高；长期训练的蓄积作用导致SIgA 水平下降， 认为监测唾液SIgA 水平可能预测上呼吸道感染的发生。甚至研究发现不同的运动项目、运动强度及运动时间对唾液溶菌酶和SIgA 的影响不同且与上呼吸道感染的危险性也有着不同的影响[18]。

2.1.3 唾液SIgA 水平在变应性皮肤病中的变化 火热证常出现皮肤瘙痒，颜面粉刺、疔疮，头皮脱屑、头皮发际疖肿等，周桦等[19]研究发现50 例荨麻疹、湿疹、异位性皮炎患者唾液中SIgA 水平比正常人低，提示SIgA 降低可能与这些变态反应过程是相关的。SIgA 下降的原因，可能是机体产生SIgA 能力不足或大量食入、吸入抗原消耗SIgA 的结果。

2.1.4 火热证与SIgA 的联系 火热证患者常口干表现严重，这一症状与口干综合征有相似之处。在口干综合征（SS）与SIgA 的联系上，国内外均有报道，且结果一致，研究表明原发性SS（PSS）或继发于类风湿性关节炎（RA）的继发性SS（SSS）患者的唾液SIgA 水平显著高于对照组[20]。王松灵等[21]的研究表明SS 组SIgA 浓度显著升高，但其总量及单位时间内SIgA 含量显著下降，提示口腔免疫力低下。认为SS 组SIgA 总量下降是由于涎腺受淋巴细胞浸润破坏，造成合成IgA 的浆细胞数量减少所致，而浓度升高则与唾液总流率下降造成其成分浓缩有关。

2.2 火热证与唾液溶菌酶的联系

溶菌酶又称细胞壁溶解酶（muramidase）或N-乙酰胞壁质聚糖水解酶（N-acetylmuramylglycan hydrolase），是一种无毒蛋白质，能选择性地分解微生物的细胞壁，形成溶菌现象。溶菌酶主要来源于吞噬细胞，广泛分布于唾液、泪液、鼻液及组织中，具有抗菌、抗炎、抗病毒等作用，同时也是机体固有免疫的重要组成部分。它能使细胞壁不溶性黏多糖分解成可溶性糖肽，导致细胞壁破裂内容物逸出而使细菌溶解。还可与带负电荷的病毒蛋白直接结合，与DNA、RNA、脱辅基蛋白形成复盐，使病毒失活。

金丹[22]采用酶联火箭电泳法测定无全身系统疾病的口腔溃疡患者的唾液溶菌酶水平，发现口腔溃疡患者发作期唾液溶菌酶活性明显低于正常对照组。唾液溶菌酶活性下降与口腔溃疡的发病呈正相关。

方冬冬等[23]采用酶联免疫吸附定量分析法（ELISA）测定40 例口腔RAU 患者、40 例健康体检者唾液中溶菌酶的表达，并进行比较分析。发现RAU 患者唾液中溶菌酶含量较健康组明显下降，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。认为检测溶菌酶在口腔唾液中的含量对RAU 的辅助诊断及治疗具有一定的临床应用价值。

丁俊清[24]对59 例复发性口疮患者，分别在发作期和间歇期进行唾液溶菌酶活性检测，并以60 例健康人作为对照组检查观察，发现复发性口疮患者之唾液溶菌酶活性较健康人显著降低，并且复发性口疮患者随着口疮的恢复，唾液溶菌酶活性升高。陈德珍[25]利用中医的证型出发，测定25 例脾阴虚患者、20 例肾阴虚患者及30 例健康人组唾液溶菌酶及唾液流速，结果显示健康人组、脾阴虚组及肾阴虚组唾液流速分别逐次下降，且各组间均存在显著性差异，单位时间内唾液溶菌酶的含量，脾阴虚组、肾阴虚组均较健康人组低，且有显著性差异。

而也有研究[26]发现龋齿组、牙周炎组、牙周炎龋齿组以及口疮组的溶菌酶在正常组与各个口腔疾病组相比，都属正常值范围，P ＞0.05，无显著性差异。唾液中的SIgA 在正常组含量较低，在口腔疾病组含量均普遍增高。王惠[27]研究发现牙周病患者唾液SIgA 和溶菌酶含量均非常显著地高于正常人组（P＜0.01），经治疗1 个月后与正常人组比较仍有显著性差异。有趣的是，还有研究发现[28]口腔念珠菌感染者唾液溶菌酶含量却高于非感染者对照组，消化道癌患者唾液溶菌酶含量显著高于正常人[29]。即使针对正常健康人，张瑞等[30]报道，唾液溶菌酶也存在年龄差异，但是无性别差异。

通过以上文献综述，可以发现唾液溶菌酶与口腔常见病的发生、发展有着密切关系。唾液溶菌酶水平越低，口腔感染和炎症性疾病的发生机率越高，牙菌斑和龋齿越容易发生。火热证病症范围较广，包括西医的口腔念珠菌感染、龋齿、牙周炎、口腔黏膜炎等疾病，作为机体的复杂性表现，唾液溶菌酶是否与火热证存在相关性尚需进一步研究。

3 讨论

唾液样品收集具有非侵袭性、检测方便等优点，容易得到患者的配合，因此越来越受研究者的关注。同时某些指标与疾病存在高相关性，如唾液淀粉酶已成为公认的脾气虚证诊断参考指标，樊爱英等[31]把唾液淀粉酶表型频率可作为法学亲权鉴定的重要标记系统之一，余燕呢等[32]研究发现慢性肾功能衰竭患者的唾液淀粉酶较正常人明显增高。同时从以上的综述中可以看出：对唾液淀粉酶、SIgA 以及溶菌酶等指标已经成为研究的热点问题，采用这些指标来研究火热证具有一定的研究基础。

但是火热证作为中医的一个证型，是以一群症状同时出现为表现特征，代表了一些相关联的器官病变或功能紊乱的病理变化，因此唾液的某些理化指标是否跟西医的某些类似症状的疾病具有必然相关性将有待进一步研究。火热证概括了一系列症状，虽然早为人们认识，但是还没有进行系统研究，开展相关基础理论研究将具有深远意义。

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