绝经后妇女取环前两种软化宫颈方法的比较

陈春娟

河南省焦作市人民医院，河南焦作 454002

宫内节育器是我国妇女采用较多的一种避孕工具，妇女进入绝经期后，卵巢功能衰退，雌激素水平低落，出现生殖器萎缩。阴道萎缩变短变窄，阴道壁变薄，宫颈口紧闭，缺乏弹性，难以扩张，子宫的萎缩，加重IUD 嵌顿，导致手术困难。为了提高绝经后妇女取环的成功率，寻找更加简便易行、安全可靠、痛苦小的取环方法，现对我院绝经后妇女取环的临床资料进行回顾性分析，探讨软化宫颈对取环手术的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008 年1 月～2011 年1 月在我院门诊选择绝经后要求取环的妇女168 例，年龄48 ～69 岁，平均（53.73.0）岁。放置IUD 年限14 ～32 年，平均（26.12.4）年。绝经时间1 ～19 年，平均（5.21.6）年。三组年龄、放置IUD 年限、绝经时间等方面比较，均无统计学意义（P ＞0.05）。所取的均为金属圆环和宫形环。将168 例随机分成三组，A 组62 例，取环前一周口服尼尔雌醇片，B 组51 例术前阴道放置米索前列醇片，C 组为对照组55 例，采用传统的方法直接取环。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有的取器者术前均经B 超检查，确定节育器在宫内，并了解节育器的位置和形状。常规阴道分泌物涂片检查清洁度，排除生殖器炎症。无服药禁忌证。

1.2.2 用药方法及禁忌证 A 组术前1 周口服尼尔雌醇（上海新华联制药有限公司，H31021647）2mg，排除乳腺肿瘤及子宫肌瘤等疾病；B 组术前3h 阴道放置米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司，H20084598）0.2mg，排除青光眼、眼压高、支气管哮喘等疾病。C 组术前无任何处理，采用传统的方法直接取环。取环手术均按手术操作常规进行，由固定熟练的医师操作。

1.2.3 宫颈软化松弛程度判断 软化：宫颈软，稍扩张，用4 号Hegar 扩宫棒可顺利通过宫颈内口。部分软化：宫颈较软，宫口未开，用探针可顺利通过宫颈内口。未软化：宫颈硬，宫口未开，用探针不能顺利通过宫颈内口。宫颈软化和部分软化均为有效。

1.2.4 取器效果判断 顺利：可顺利用6 号扩宫棒扩张宫颈内口，取出IUD 者。困难：扩宫困难，需要从小号扩宫棒开始，依次扩开宫后，才能取出IUD。失败：未能有效扩开宫颈，将IUD 取出。困难和失败均为不顺利。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 宫颈软化程度比较

A 组宫颈软化效果最好，软化52 例，部分软化10 例。B组宫颈软化程度次之，软化31 例，部分软化15 例。两组宫颈软化程度，经统计学处理，差异有显著性意义，x2=6.35，P＜0.05，C 组宫颈软化程度明显较前两组差，软化1 例，部分软化8 例，未软化46 例，与A、B 两组比较，差异非常显著x2=85.45，57.78，P ＜0.001，P ＜0.001，见表1。

表1 宫颈软化程度比较

2.2 三组取器方法效果的比较

三组取环方法效果比较，A、B 两组全部取出，成功率100.0%。A 组在操作时，患者无明显痛苦，手术顺利，时间较短。B 组部分取器困难，术中痛苦较小，A、B 两组成功率比较，差异无显著性（P ＞0.05）。C 组手术难度大，患者在操作中疼痛明显，手术时间较长，失败率高，成功率分别与A、B 两组比较，差异非常显著x2=25.57，21.47，P＜0.001，P ＜0.001），见表2。A、B 组用药后均无明显的副作用。C 组58 例，18 例因手术困难，患者不堪忍受痛苦而被迫终止操作，在口服尼尔雌醇2mg 一周后取出，另一例阴道放置米索前列醇3h 后在宫腔镜下取出，并发现子宫穿孔。三组出现IUD 嵌顿肌层共15 例，分别为5 例、6 例、4 例。15 例经牵拉、固定、剪断，抽取环丝取出11 例，另外4 例在牵拉、抽取环丝时发生环断，部分残段残留宫腔，均在宫腔镜下取出。

3 讨论

绝经后妇女由于卵巢功能减退，雌激素水平低下，子宫及宫颈逐渐萎缩，宫口缩紧，而节育器大小不变，呈相对增大，节育器大小不能适应缩小的子宫而发生异位、粘连、嵌顿，造成取环困难及疼痛、出血，甚至损伤子宫[1]。通常IUD应在闭经0.5 ～1 年内取出[2]，而部分女性因缺乏医学常识，又畏惧手术的疼痛，往往延迟了取器时间。有统计显示，绝经时间越长，取环困难率越高[3]。本资料绝经后取环的168例，发生IUD 嵌顿15 例，其中在牵拉环丝的过程中断裂4 例，子宫穿孔1 例。研究发现，子宫萎缩在绝经前就已开始，从近绝经期到绝经后一年，血E2急剧下降至110pmol/L，此后缓慢下降至绝经后4 年的80pmol/L[4]。软化和扩张宫颈是否充分是决定手术成败的重要因素之一[5]。

表2 三组取环方法效果比较

尼尔雌醇是国产长效口服型雌三醇的衍生物，具有较强的雌激素作用，在体内代谢为炔雌三醇和雌三醇衍生物，对子宫颈、阴道等处表皮有增殖效果[6]。可以使外阴、阴道黏膜上皮及宫颈组织增生、充血，阴道及宫颈黏膜腺体分泌增多，阴道弹性增加，从而使萎缩的阴道、子宫变软，便于手术操作[7]。米索前列醇是一种合成的前列腺素E 类似物，阴道给药的生物利用度大于口服给药的3 倍[8]。它不仅对妊娠子宫敏感，对非妊娠子宫同样敏感[9]。它的作用机制是降解子宫颈胶原纤维，释放储存细胞中的胶原蛋白酶和弹力蛋白酶，通过PGE 受体或激活胶原纤维酶在短时间内使宫颈发生软化、扩张[10]，阴道用米索前列醇后，药物可以经阴道黏膜很快吸收并作用于靶器官，避免口服所引起的胃肠道反应及肝脏首过效应[11]。术前阴道后穹隆放置米索前列醇片200μg，有很好的宫颈扩张作用，与口服米索前列醇600μg 宫颈扩张疗效相当，阴道给药减少了口服给药引起的、恶心、腹泻、发热、寒战等副作用，腹痛较口服轻，患者能耐受[12]。在本资料中观察到，三组取器结果比较，口服尼尔雌醇组宫颈软化程度明显优于其他两组，术中患者痛苦小，手术顺利，时间短。术前阴道放置米索前列醇组，宫颈软化程度比口服尼尔雌醇组稍差，部分取器困难，但无取器失败。两组宫颈软化程度比较，差异有显著性意义（P ＜0.05），取器成功率比较，两组间无明显差异（P ＞0.05），但难易程度，两组间差异显著（P ＜0.01）。两组宫颈软化程度的差异，考虑可能与后者阴道放药后，不同患者阴道的吸收情况存在个体差异有关。在取环前不加特殊处理的C 组，无论宫颈软化程度还是手术成功率均明显低于术前用药的A、B 两组，与前两组比较差异非常显著（P＜0.001，P ＜0.001），手术难度与前两组比较差异也非常显著（P ＜0.001，P ＜0.001），不仅增加患者痛苦，还会增加了手术的并发症，如子宫穿孔，本文C 组中就有1 例发生子宫穿孔。绝经后卵巢极少分泌雌激素，但妇女循环中仍有低水平的雌激素，主要来自肾上腺皮质和来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮[13]。C 组宫颈有少数软化和部分软化，可能与患者本人体内的存在一定水平的雌激素有关。

针对患者的具体情况及两种不同药物的各自禁忌证不同，我们体会，绝经后妇女取环前首先要做妇科检查和B 超，除了解节育环的位置形状，是否嵌顿外，也要了解患者的生殖道的萎缩程度。对于萎缩严重的，如果条件许可，取环前应首选使用尼尔雌醇，使宫颈软化松弛，手术顺利，减少痛苦。对于要求尽快取环的患者，以及有生殖器肿瘤病史的，可采用术前阴道放置米索前列醇，最好在药片上蘸些生理盐水后放置在阴道的后穹隆部，这样有利于药物被阴道黏膜尽快吸收，更好起到软化宫颈的作用。

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