难复性肱骨大结节撕脱性骨折伴肩关节脱位的手术治疗初步分析

王亨火 张福强 林进禄 李建华

肱骨近端二部分骨折合并肩关节脱位中以肱骨大结节骨折最常见，多发生在中老年人，此时急诊在麻醉下行手法复位大多获得成功。但仍有部分难以手法复位，甚至手术中复位亦相当困难。自2003年3月-2011年12月笔者对难复性的肱骨大结节12例采用改进的牵引加钳夹法手术内固定治疗，复位均获成功，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男4例，女8例，年龄51～82岁，平均67岁。左侧5例，右侧7例。滑倒摔伤9例，交通事故2例，高处坠落伤1例。伤后距手术时间1～27 d，平均11 d。单纯肱骨大结节撕脱性骨折4例，属肱骨近端三部分骨折2例，合并肩关节前脱位8例，合并肋骨骨折、血气胸、腰椎骨折各1例。纳入标准：本组手术入选均为肱骨大结节骨折，移位超过0.5 cm以上者，或合并肩关节脱位，经手法整复失

败（含手法复位外固定后失效者）或陈旧性骨折、脱位。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或插管麻醉。患者仰卧位，患肢外展约60°，选择肩关节外侧入路或肩关节前侧入路，沿所需切口入路显露骨折端，术中探查所见与文献报道相仿，可发现患者大结节处均可见撕脱骨折、移位，并肩袖移位或肩袖组织松弛、撕裂、漂移[1]。直视下复位，若骨折块被嵌入肩关节腔内而难以复位，此时往往肩关节脱位已事先复位矫正，勿需广泛切开肩关节囊，采用牵引+钳夹的方法进行整复，即术中双助手作持续牵引下（一位于肩部向头侧牵引，另一位将患肢向远端拔伸牵引可适当外旋或内旋），使肩关节腔隙最大限度地暴露，术者在直视下用带齿血管钳牢牢钳夹住嵌入之骨碎块后顺势拔出，此时被卷入的软组织（含肩袖部分）也一并牵拉出来。复位成功后确定并置入内固定物，对骨折块较大且完整则可选用空心钉作内固定；对粉碎性骨折、三部分骨折选择钢板螺钉内固定或克氏针张力带内固定。查视内固定牢靠，被动活动肩关节，无反常现象，C臂机透视后确认内固定位置好，冲洗切口，酌情修复肩袖及肩关节囊，逐层缝闭切口。

2 结果

本组随访10～36个月，平均19个月。采用肩关节外侧切口3例，肩关节前侧切口9例，切口均一期愈合。使用空心螺钉内固定3例，钢板螺钉内固定7例，克氏针张力带内固定2例。术中未发生腋神经损伤，医源性骨折等。术后发生肩峰下撞击综合征1例，骨折延迟愈合1例，肺部感染1例，按Neer评分标准评估肩关节功能：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。优>89分，良80～89分，可70～79分，差<70分。本组随访结果：优8例，良3例，差1例。术后无折钉、钉切出、断板、克氏针滑移、钢丝断裂以及复发性肩关节脱位、肱骨头缺血性坏死。

3 讨论

3.1 手术对象 对肱骨大结节骨折、脱位，一旦手法复位失败，如骨折移位>1 cm，和（或）肩关节脱位未矫正，则是手术的适应证。一项生物学研究表明，肱骨大结节骨折向后上移位1 cm，三角肌外展的力量需要提高29%，而骨折向上移位0.5 cm，三角肌外展的力量需要提高16%[2]，而有学者研究建议普通人群肱骨大结节骨折移位超过5 mm需通过手术将骨折解剖复位治疗，而对于活动要求高的患者标准提高到3 mm，以作为手术指征。Kim等[3]通过关节镜检发现轻度移位的肱骨大结节骨折后期可造成慢性肩关节疼痛和继发性肩袖损伤，笔者建议肱骨大结节骨折移位超过0.5 cm者，考虑宜手术治疗。

3.2 手术入路

3.2.1 肩关节外侧入路 此入路亦称三角肌中间入路，自肩峰端向下，在肩外侧作4～5 cm长的纵形切口，将三角肌向两侧牵拉开，纵切三角肌下囊，深层即为肱骨大结节和冈上肌止点，该入路简单易行，创伤小，失血少。但不能向远处分离过多，既要在三角肌远端的切口范围的安全区内（肩峰下5 cm以内）操作。否则，有可能腋神经前支被切断，导致整个三角肌前部丧失神经支配，三角肌萎缩，肩关节功能会明显受限。可见此手术入路存在术野局限的弊端。

3.2.2 肩关节前侧入路 此入路亦称三角肌胸大肌间沟入路。其前部入路切口起自喙突，沿三角肌胸大肌沟作一约10～15 cm的弧形切口，可根据需要向近端或远端延伸。只要正确沿三角肌胸大肌沟寻找保护头静脉；不要过度牵拉肱二头肌短头，可避免肌皮神经牵拉伤；在手术切口的下方，旋肱动、静脉位于肩胛肌下缘，只要看清楚这些血管，也不易出现危险。因此，该手术入路较为安全，暴露好。

3.3 复位操作要点 对肱骨大结节骨折伴肩关节脱位在行切开复位术中绝大部分较容易整复，若遇复位困难，如骨折块嵌入肩关节腔内难以复位者相当罕见，此类可谓“难复性”骨折。临床多见于外界暴力较大，常合并肩关节脱位，骨折后，主要由于冈上肌的牵拉可出现大结节向上、向后移位，且骨折后往往合并肩袖肌腱或间隙的纵行撕裂[4]，如同袖套状态下之骨折碎块被牵挤嵌入肩关节腔内，被紧紧地卡锁，造成复位困难。术中采用单纯的牵引、撬拔、钳夹方法却难以复位。可使用牵引加钳夹复位法，容易整复奏效。既术中双助手作持续牵引下，使肩关节腔隙最大限度地暴露，术者在直视下用带齿血管钳牢牢钳夹住嵌入之骨碎块后顺势拔出，此时被卷入的软组织（含肩袖部分）也一并牵拉出来。在钳夹过程中应注意避免骨碎块再碎裂的发生，仔细复查有否碎骨片残留肩关节腔内，并作相应处理。

3.4 骨折内固定的方法 术前常规行肩关节CT扫描三维重建，明确骨折类型，了解骨折块大小、移位情况等，有利于选择合适的手术入路与切开复位内固定的方法。目前，手术治疗肱骨大结节骨折的方式主要有切开复位内固定和关节镜下复位内固定术两大类。肩关节镜微创治疗肱骨大结节骨折是近年兴起的新技术，这一技术在准确诊断的同时，对大结节骨折进行复位固定，还能修补其他关节结构的损伤，且创伤小，恢复快。但其技术难度及需要特殊的设备，尚未在基层医院普遍开展。现已普遍开展的切开复位肱骨大结节骨折内固定术可采用多种固定方式。整块骨折往往以空心钉（或可吸收钉）、缝线（粗线或可吸收线）作固定。可吸收螺钉及缝线具有创伤小，不需二期取出的优点，后者且价格低廉，操作相对简单。但可吸收钉仅能固定骨碎块相对完整且较大（直径大于2 cm以上者），且应注意拧入螺钉时炸裂骨块而失效。同时，单枚可吸收螺钉抗拔出力低，易发生骨块再移位，应避免过早不恰当锻炼。可吸收材料内固定联合外固定支架固定的治疗方法，有助于术后康复。张力带钢丝内固定，价格低廉，固定也较可靠，仍有在基层医院使用中。但在导向钻入克氏针时应注意针的方向和深度，避免损伤血管、神经，以及钢丝与克氏针尾端易弯埋入的位置，以不妨碍肩关节功能锻炼。肱骨近端解剖型钢板螺钉适用于骨块完整或相对粉碎者，其抗拉力大，固定确实可靠，选用时注意避免钢板、螺钉内置过高，导致肩峰下撞击可能。微型钢板螺钉不仅适用于骨块相对完整的撕脱性骨折，更适用于肱骨大结节较严重粉碎性骨折，具有肩峰下撞击少，肩关节功能恢复好，酸痛症状少等优点，但微型钢板内固定物相对单薄，为防止内固定断裂及残留，建议骨折愈合后早期取出内固定物（术后3～4个月）[5]。

[1]党育，付中国，芦浩，等.关节镜治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折近期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（3）：272.

[2]Bono C M，Renard R，Levine R G，et al.Effeet of disaplacement of fractures of the Greater shoulder[J].J Bone Joint Surg Br，2001，83（2）：1056-1062.

[3]Kim S H，Hakl.Arthroscopic treatment of symptoamic shoulders with minimally displaced greater tuberosity fracture[J].Arthroscopy，2000，16（7）：695-700.

[4]王亦璁，刘沂，姜保国.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007:759.

[5]徐云钦，李强，申屠刚，等.三种手术方法在肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱性骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（3）：205.