胸腔镜下切开复位内固定治疗多发性肋骨骨折89例

洪祎纯 张志锋 吴伟斌 曾贵青 韦武芝 吕文强

广东省揭阳市人民医院心胸外科，广东揭阳 522000

胸部创伤约占全身创伤的1/4，在创伤死亡者中，约20%主要因胸部创伤所致[1]。多发性肋骨骨折是一种常见的胸部外伤，其治疗主要是止痛、保持呼吸道通畅、固定浮动胸壁和纠正呼吸循环障碍，预防和治疗肺部并发症[2]。近年来，手术固定治疗多发性肋骨骨折已被广泛应用，它不仅迅速缓解剧烈胸痛、改善排痰，而且在治疗顽固性低氧血症方面效果十分明显[3]。2009年4月～2012年12月本科对89例多发性肋骨骨折患者采取用胸腔镜下切开复位内固定+术后持续静脉镇痛治疗，均取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

89例中，男性52例，女性37例，年龄26～66岁，平均47.68岁。单侧多根多处骨折71例，双侧多根多处骨折18例；合并颅脑损伤10例，锁骨骨折8例，肩胛骨骨折7例，合并血气胸78例，肺挫伤71例，合并慢阻肺5例。

1.2 手术方法

所有患者均采用气内全身麻醉，有肺挫伤的患者为了避免患侧肺内分泌物、积血等在翻身后灌入对侧肺内，影响通气功能故采用双腔插管。取健侧卧位或平卧位患侧垫高（仅适用于前肋骨折），腋下加垫，尽量使术侧过伸。选择合适胸腔镜探查孔，一般选择腋中后线第7肋间（术后作为引流管孔），先进行胸腔内探查，修补可能并存的肺脏损伤，以及处理其他引起血胸的原因，接着在胸腔镜辅助下进行骨折切开复位固定。采用“听三角”切口，即在胸部后外侧，自肩胛下角内侧缘，斜行经肩胛下角下方，到腋后线处，取长10～15 cm切口，逐层切开皮肤皮下组织，于深筋膜、胸壁肌层上游离上、下皮瓣，显露前锯肌及背阔肌上缘中、下部，听诊三角处切开。游离背阔肌，显露胸廓，在切口抵达肋骨表面后用手自上而下常规触摸肋骨，确定骨折部位、数量，全面评估需固定的肋骨数量和部位（重点固定第4～7肋骨）。暴露骨折断端，清除周围血凝块，切开骨折端两侧肋骨外侧面骨膜，再游离骨折端上、下缘，尽可能不打开壁层胸膜，不损伤肋间血管和神经。骨折断端相对平整的采用刚子肋骨钉固定，剥离骨膜游离骨折端后嵌入适当型号刚子钉，解剖复位；粉碎性骨折者或者在固定的部位有较大的负荷时，采用纯钛肋骨爪型接骨板，先拼入骨块复位，取相应型号的纯钛爪型接骨板置于骨折处，将接骨板爪扣于肋骨两侧缘，用专用钢板钳将接骨板爪紧扣于肋骨上，活动骨折断端，确定骨折处已经固定牢固。常规放置胸腔闭式引流管，打开壁层胸膜者用可吸收缝线间断缝合切口上下肋骨，缝合处要避开骨折固定部位。术后使用镇痛泵持续静脉镇痛3 d，必要时可适当延长。其中35例采用日本刚子可吸收肋骨钉（由Gunze Limited制造，珠海港康达医疗器材有限公司总代理，材料为聚左旋乳酸），31例采用常州华森医疗器械有限公司生产的纯钛肋骨爪型接骨板，23例同时采用上述两种固定器材。

2 结果

全部患者术后疼痛明显减轻，咳嗽、咳痰有力，呼吸功能明显改善。有2例合并有颅脑损伤患者因年龄较大病情较重术后直接转送ICU使用呼吸机机械通气过渡，待病情稳定后再转普通病房，未发生死亡病例，也无切口感染、肺部感染及取出内固定者。住院最短12 d，最长23 d，平均住院14 d。出院后均有随访复查，在2～3个月X线片或CT肋骨三维重建提示均为骨折线模糊或消失，也无骨不愈合现象，也无肋间神经痛。

3 讨论

3.1 发展现状

多发性肋骨骨折是一种常见的胸部外伤，主要原因是交通和工伤事故，随着机械车辆的增多，发病率也逐渐增高，在临床中单纯肋骨骨折较少，一般均伴有合并伤，如创伤性湿肺（肺挫伤）、血胸、气胸甚至连枷胸，可危及生命，确切的肋骨固定是关键，它能稳定骨折断端，支撑和恢复胸廓的完整性，有效消除反常呼吸，促进肺组织良好膨胀，改善通气，减少肺部并发症[4]。以往多发肋骨骨折多采用加压包扎压迫、浮动胸壁牵引外固定、控制性机械通气等保守治疗，或者采用传统开胸手术固定法，这些方法都存在进一步加重创伤、病程长、并发症多、恢复慢等缺点。随着科技的发展以及医疗水平的不断提升，胸腔镜下切开复位内固定治疗多发性肋骨骨折已成为趋势[5]，同时越来越倾向于操作简单微创化[6]，特别适用于连枷胸和年老体弱患者。

3.2 切口选择

以往多采用传统的后外侧切口，取靠近骨折部位的中间位置，使切口既能兼顾上下肋骨固定的需要又便于在需要时入胸探查，但对于多处骨折相距较远者（＞20 cm），此种切口必须分别取上下或前后多处切口，创伤较大，患者术后很长时间明显感觉术侧肩关节不同程度的活动受限和不适。通过临床实践，笔者认为采用听三角切口，因皮肤切口小，经肌间隙分离，不切断背部肌肉，术后疼痛轻，恢复快，而且在稍提肩胛骨的情况下，即可在胸腔镜辅助下或直视下完成第4～8肋骨腋中线至肩胛骨线范围内之骨折内固定，因此，该切口是处理多发性肋骨骨折的合理选择。

3.3 重点固定法

常规内固定法是将每一根断裂的肋骨均加以固定，其缺点是手术时间长、创伤大，术后肺部并发症多，患者恢复较慢[7]。由于形成连枷胸需要多根肋骨有多处骨折，而1～2根肋骨即使形成多处骨折也不能形成连枷胸，对呼吸功能也无明显影响。故此，对此次89例多发性肋骨骨折患者手术均采用重点固定法，即固定多发肋骨骨折时，在最大程度提高胸壁稳定性的前提下尽量减少手术固定肋骨的数目，手术中只固定主要的支撑肋骨 （一般为第4～7肋骨），而在主要固定的肋骨上下可各保留2～3根断裂肋骨，只要其骨折端不是严重错位且较为尖锐，可不予处理。经过选择性重点固定主要的支撑肋骨后，虽然还存在断裂的肋骨，但是已基本矫正胸壁的浮动性，达到稳定胸廓和恢复正常呼吸功能的目的，同时，缩短了手术和呼吸机辅助呼吸的时间[8]，减少了手术创伤和术中术后并发症，有利于病情恢复。

3.4 固定器械的选择

骨折断端相对平整的采用刚子肋骨钉固定，其优点是操作简单，组织相容性好，无需再次手术取出；但对于粉碎性骨折者或者在固定的部位有较大的负荷时，刚子钉无法固定或者固定效果不佳，采用纯钛肋骨爪型接骨板。接骨板可根据骨折位置的不同而选择相应的弧度，与肋骨表面紧密贴合，无需再用钢丝、丝线再固定。同时，纯钛爪型接骨板与人体的融合性能极佳，符合人体植入材料的要求，且行CT、MRI等检查时不受影响，一般情况下无需取出[9]，可终身携带，若一定要取出也可通过夹断接骨板爪而轻松取出。

3.5 术后持续静脉镇痛

89例患者术后均采用镇痛泵持续静脉镇痛处理，取得了满意效果。本研究认为，有效的镇痛和恢复胸壁的稳定性是同等重要的，由于多发肋骨骨折的疼痛剧烈，患者不敢深呼吸、咳嗽咳痰，特别是老年体弱和以往有慢性肺部疾患者，更易引起严重的肺部并发症。术后早期有效镇痛能减轻患者的痛苦，促进有效咳嗽排痰以及早期活动，减少肺炎、肺不张等肺部并发症的发生，对病情恢复有重要作用。

综上所述，胸腔镜下切开复位内固定手术，采用听三角切口，术中重点固定主要支撑肋骨（一般第4～7肋骨），具有微创、探查彻底、解剖复位、固定更安全可靠、并发症少等优点，联合术后持续静脉镇痛，能有效减轻疼痛，促进有效排痰，加快术后恢复，可作为治疗多发肋骨骨折，特别是连枷胸患者的首选方法。

[1]吕文成.肋骨爪型钢板手术固定治疗重症胸外伤30例临床分析[J].当代医学，2011，10（17）：50-51.

[2]郑如恒，丁嘉安，高成新，等.胸外科手术步骤点评[M].北京：科学技术文献出版社，2010：282.

[3]张自显，王伟伟.多发性肋骨骨折内固定镍钛合金环抱器的临床应用[J].中外医疗，2011，30（1）：66-67.

[4]汤志刚，唐红涛，贾晓斌.多发肋骨骨折切开复位内固定69例临床观察[J].河南外科学杂志，2010，16（1）：132-133.

[5]费军，余洪俊，黄显凯，等.连枷胸手术内固定的选择和意义[J].创伤外科杂志，2003，5（4）：310-311.

[6]Carbognani P，Cattelani L，Bellini G，et al.Atechnical proposal for the complex flail chest[J].Ann Thorac Surg，2000，70（1）：342-343.

[7]丁学兵，刘迎梅，薛兆龙，等.克氏针内固定治疗连枷胸12例报告[J].创伤外科杂志，2004，7（1）：53.

[8]肖永光，吴小建，程邦昌，等.重点固定法在连枷胸手术中应用[J].实用医学杂志，2006，22（18）：2174-2175.

[9]陈国强，虞桂平，黄斌，等.镍钛爪型钢板内固定治疗多发肋骨骨折 14 例分析[J].中国误诊学杂志，2009，7（9）：5259-5260.