中医专业本科生针灸实习新方式的探索研究※

张 卫 陈少玫 万文蓉 洪秀瑜 吴秋燕 金海鹏 陈加达

（福建省厦门市中医院，厦门 361009）

中医专业本科生针灸实习新方式的探索研究※

张 卫 陈少玫 万文蓉 洪秀瑜 吴秋燕 金海鹏 陈加达

（福建省厦门市中医院，厦门 361009）

针灸实习生；实习方式；中医教学

当前教育模式下中医本科教育比较突出的存在教学与临床的脱节，培养出来的学生普遍存在临床能力较弱的问题。这就要求我们转变教育观念，改革人才培养模式，激发学生独立思考和创新意识。PBL教学模式不仅改变了先基础后临床再实习的 “三阶段”教学方法和传统课程体系，还改变了以教师课堂讲授为中心的模式，将素质教育贯穿于整个课程教学之中，注重医学生个性发展和能力培养，重视学生基础理论知识与临床实践能力相结合的综合素质的提高。有鉴于此，我们在中医专业本科生针灸实习期间引入PBL教学理念，为深入临床教学改革做出了一些探索，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以北京中医药大学2006、2007、2008级中医专业七年制本科阶段学生及福建中医药大学2007、2008、2009级中医专业本科实习生共100名为研究对象。

1.2 研究方法 采用随机8～10人为一组，采用临床试验性研究中的随机分组试验，其中实验组44人，对照组56人。

实验组采用PBL教学法，即以以下的步骤进行。①依据针灸学实习教学大纲和实习教学计划要求讲授的重点内容、基本概念，进行PBL教学问题的设计；②在针灸临床教学课程中采用PBL教学，以 “提出问题－建立假设－收集资料－论证假设－总结”的五段式教学代替传统的教学模式，过程如下。

准备阶段：①在开课之前将学生按照每组8～10人进行随机分组，并指定一名组长，建立基本的小组管理模式。同时按照每组配备一名指导老师的原则，遴选出指导教师。②在开始前对每组的组长和指导教师集中进行约1课时的PBL教学理论知识培训，使师生对PBL的实施方法有充分了解和必要的心理准备，特别强调了教师只能作为指导者、学生榜样的角色，只起监控、鼓励和调控的作用。③在实习教学中：采用PBL教学法提出问题－建立假设－收集资料－论证假设－总结五段式教学，主要程序及实施步骤包括：

确定问题：由针灸学临床带教教师依据教育部颁布《针灸学》教学大纲的有关要求，结合相关针灸学知识的临床意义，确定要讨论的几组病例。并就病例的科学性和启发性征求了对针灸学有丰富经验的专家的意见，做必要调整。每个小组根据小组成员的兴趣和意见选择自己要研究的病例。

探究问题阶段：小组根据所选病例患者的主要症状和体征提出的问题，如初步诊断和诊断依据、主要鉴别诊断、为明确诊断需作哪些辅助检查及结果分析、主要的处理措施及疗效等，寻找解决问题的方法和假设。学生针对问题钻研教材、搜集资料、查阅文献，紧紧围绕所选病例认真讨论并记录。时间控制在3～5天内。在此阶段要求学生做好笔记，笔记内容不仅要有自学过程的记录，还须将自学时的感受心得简要的记录下来。

小组交流讨论：小组成员在指导教师的监督下，对各自查阅到的资料进行汇报交流，小组成员经过多次讨论和总结，归纳出几种解决问题的方法，最终得出正确的答案。教师要在此过程中对小组讨论发生的偏差进行校正，引导到正确的方向上。

小结：教师根据学生们的讨论结果，分析难点，归纳重点，找出偏差或不足，在充分肯定学生的探索精神和取得成绩的基础上，客观地对讨论结果给予评价。学生除认真地听讲评外，仍然可以提出疑问，并进一步完善资料。

全班汇报，展示成果：学生以小组的形式把讨论的成果在教学讨论会上用各种形式、工具汇报出来。这一环节，不仅使学生能学到更多的知识，补充各组的资料，而且能发现一些老师或专家以前没有考虑到的问题。

反思：学生有意识地对他们所解决的问题进行反思和抽象，可以提炼核心知识，提高学生解决问题技能、发展高层次的思维能力，实现学习的融会贯通。

对照组以传统模式教学，即针灸科教研室主任统一领导、主治医师负责、住院医师带教即带着学生问诊、初步诊断、处理、写病历、查房的教学模式。

1.3 评价指标 ①考试成绩，考试部分分成理论考试及实践技能考试两部分；②填写问卷调查表。组织参加课程学习的学生集中填写调查表。在调查表填写之前，对调查表各项目的内容和填写中应该注意的问题对学生进行了培训和讲解，要求学生认真填写调查内容，如果学生在填写过程中遇到不清楚的问题，当场及时予以解答，以保证调查表的填写质量，并且在填完后当场收回，以尽可能保证与所发放的调查表数目相符合。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件对相关资料进行统计描述以及χ2检验。

2 结果

在两种教学模式下，传统教学组的理论成绩高于PBL教学组的理论成绩 （P＜0.05），但在实践技能方面，PBL教学组的实践成绩却显著高于传统教学组 （P＜0.01）；两组在总成绩上无明显的差异 （P＞0.05）（见表1、3）。两组在教学完成后满意度的调查中，PBL教学组的满意度显著高于传统教学组 （见表4）。

表1 两组理论成绩比较

表2 两组实践成绩比较

表3 两组总成绩比较

表4 两组满意度比较 （n，%）

3 讨论

3.1 PBL教学法对教学的影响 从表1的结果看出，在传统理论知识的考试中，PBL教学法并未取得明显的优势，反而基础理论成绩总体不如传统教学法下的理论成绩。分析其原因，理论考试注重书面知识点的考查，而现有教学模式下培养出的学生习惯于传统教学方法，因为重点容易把握，将笔记记录全面考试就可以得高分。而PBL以自学为主，学习资料多，重点不易把握就会影响考试成绩，学习自主能力稍差的学生还会掉队。所以PBL教学法不适合只用试卷测验对教学效果进行评价。

从表2的结果可分析出，PBL教学法能更好地提高实践能力。PBL教学法使学生的学习态度从 “要我学”转变为 “我要学”，以问题为主线，将抽象枯燥的知识与临床知识联系起来，提出让学生感兴趣又觉得很实用的问题。传统的教学法虽可以通过对教学内容的精心编排和教师对学生的循循善诱来激发学生的认识和学习。但在激发学生发现问题、提出问题、解决问题等动脑、动手能力方面，存在明显缺陷。而PBL教学法，它的问题直接来源于临床实际，具有很强的实用性。学生在为完成任务探索解决问题的过程中，逐步体会到理论知识的实践意义，引起学习的需要，产生动手实践兴趣。尤其是在医学临床实习中，因有真实的病例，有患者的参与，有具体的实物，使得教学情景更加的生动和深刻，更能促进学生对临床知识的理解和应用。在PBL讨论过程中，学生间的相互比试、相互激励以及教师对学生提出创造性思维的表扬也都促进了学生实践学习的兴趣。

3.2 PBL教学法培养了学生的团队合作精神 在PBL教学模式下，小组内每位成员都能积极参与，为求问题的解决，他们都能各抒己见及展开必要的争论，这使各组在捍卫各自答案的基础上促进了学生参与由教师指导的讨论中来，这些有益的争论也将使主体学习更加活跃，概念构建更加合理，记忆更加深刻。更重要的是，为了完成同一任务，必须要求学生团结协作、加强相互的沟通理解，学习如何与小组中的成员甚至其他组的同学合作、交流，如何与教师有效沟通等等。这些技能对学生以后必须要面对的医患交流、同事间合作大有裨益。正是PBL的实施，使学生开始认识团队的重要并重视学习如何与别人交流合作，而今后的改善正是建立在这些认识的基础之上。

3.3 PBL教学法改善了师生间的关系 随着学生数量的日益增多，在临床教学中教师与学生的交流减少，有的教师几乎不认识学生，师生间最频繁、最重要交往发生于课堂之中。在传统的教学法中，教师着重教材内容单项灌输，不注意学生反馈，不利于教学深入开展。但是，在PBL教学活动中，课堂不再是教师的 “一言堂”，师生间可围绕一个共同的问题畅所欲言。教师充分尊重学生的主体作用，教师只是课堂活动的组织者、引导者，学生才是课堂的主人。在问题讨论中，教师与学生形成了个体——个体，个体——小组，个体——班级良好的双向沟通关系。不仅提高了师生间的互动，更进一步改善了师生间的关系。在表4的满意度调查中，PBL教学组的满意度显著高于传统教学组，这充分体现了学生对PBL教学法的接受度。

3.4 在PBL教学过程中发现的问题 中西方文化、教育体制、思维方式及医学生的知识结构、学习习惯等方面的差异必然影响实施PBL的效果及速度。我们在PBL教学中也发现一些问题：

3.4.1 无现成的教材 国内医学院校大都延用人民卫生出版社的教材系列，经常有更新，但编排体系一直适用于原来的教学体系及方法，若重新编写教材，教师不愿舍弃大量内容，不愿打乱旧的体系。所以说，存在着重新编写教材问题，特别是根据学生的学习程度、认知程度不同，编写能够适应大多学生自身实际情况的教材，即如何构建PBL问题的问题。除此之外，PBL需要打破各基础学科之间、基础学科与临床学科之间的界线，围绕临床问题编制多学科交叉融合的综合教材。目前还没有多学科教师共同编写的与之匹配的统一教材。

3.4.2 缺乏科学的评价体系 传统的教学评估不适应新的教学思路，要采用科学的评估手段，适当增加分析问题、论证问题及解决问题能力的考察，将应试教育逐步向素质教育转变，这一切都为我们教育研究者和实践者提出了新的课题，加强PBL教学的研究，就应逐步建立定量和定性相结合的科学评估体系。

3.4.3 资源不足 在我们的课后反馈中，就影响学生学习的因素中，多个学生提出可供查阅的资料不多。为试行和推广PBL教学法，保证教学效果，必须扩大图书馆藏书量，以及添置必要的教学设备等，还需要有充足的教师人数，即存在着教学资源不足的问题。

总之，开展PBL教学法可以提高学生对教学活动的参与，培养学生的各项能力［1］，在医学教学中更能培养起学生的动手能力，增加理论与实践的契合度［2］。在国内教学活动中逐步开展PBL教学法的过程中，教师和学生还需一定的适应时间，所以，传统的讲授与PBL教学法相结合，相互取长补短才能使教学活动有进一步的提高［3］。

PBL是一种富有弹性的教学形式，有足够的灵活性来接纳不同的资质、性格、气质、不同来源地的学生，并有利于学习者采取不同的形式来解决问题［4］。正如Kaufman所说：“我相信，PBL一直是医学教育领域最成功的创新之一［5］。”

［1］Dohnans DHJM.Snellen－Balendong H.Wolfhagen IHAP.Van Der Vleuten CPM.Seven principles of effective case design for a problem－based curriculum ［J］.Med Teacher，1997，19：185－189.

［2］霍新慧，艾来提·米吉提，刘智艳.PBL教学法在留学生针灸教学中的应用探讨［J］.上海针灸杂志，2009，28（11）：667.

［3］An overview of problem－based learning.http：//www.Mcli.dist.maricopa.edu/PBL/info.html.

［4］刘璐，古继宝.PBL教学方法的理论与实践探讨［J］.教育与现代化，2004，2：40－44.

［5］Kaufman AI Problem－based learning－time step back［J］.Med Educ，2000，34：509－511.

10.3969/j.issn.1672－2779.2013.12.049

1672－2779（2013）－12－0073－03

北京中医药大学教育科研项目［No：xjy11036］

（本文校对：张文娟

2013－05－12）