老年心血管疾病患者腹腔镜手术的麻醉管理

计 薇 薛 莲 朱海霞 林春霞 辛丽雅 (无锡市中医院手术室，江苏 无锡 214001)

老年心血管疾病患者腹腔镜手术的麻醉管理

计 薇 薛 莲 朱海霞 林春霞 辛丽雅 (无锡市中医院手术室，江苏 无锡 214001)

目的探讨老年心血管疾病患者腹腔镜手术的麻醉及围术期管理方式，提高此类手术的安全性。方法收集该院76例患有心血管疾病且行腹腔镜手术的老年患者的麻醉资料，回顾麻醉方法、药物应用、围术期不良事件的发生情况以及处理方式。结果76例老年患者术中出现血压超过基础值25%者16例，血压偏低7例，心率减慢4例，房颤或室上性心动过速5例，室性早搏3例，经积极处理后均顺利完成手术。诱导麻醉后(T2)，老年患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)比诱导前(T1)降低(P＜0.05);气腹后(T3)HR、MAP迅速升高，甚至高于诱导前(T1)(P＜0.05)，麻醉诱导后(T2)与气腹后(T3)血浆肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE)水平持续上升，与麻醉诱导前(T1)相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论重视术前手术风险评估，加强术中监测，维持术中循环系统稳定是提高老年心血管患者腹腔镜手术成功率的关键。

心血管疾病;腹腔镜手术;麻醉管理

腹腔镜手术因其具有微创、出血少、恢复快等优点在外科手术和妇科手术得到广泛应用〔1〕，但在腹腔镜下施行手术需要CO2形成气腹，人工气腹可明显影响患者的呼吸循环功能〔2〕。老年人由于多脏器功能退化，并伴有心血管系统疾病，与65岁以下人群相比对麻醉的耐受力及应激调节能力较差，给临床麻醉医师带来较大挑战〔3〕。本文通过对76例老年心血管疾病患者行腹腔镜手术围术期麻醉监测和处理情况进行回顾分析，总结腹腔镜手术临床麻醉管理措施，旨在提高老年患者腹腔镜手术的安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月至2012年6月患有各种心血管疾病且行腹腔镜手术的老年患者76例，男44例，女32例，年龄65～88岁，平均(74.6±8.1)岁。美国麻醉师学会(ASA)身体状况分级Ⅱ～Ⅳ级。既往有高血压32例，冠心病21例，(包括心肌缺血14例，陈旧性心肌梗死7例)糖尿病14例，心律失常43例(窦性心动过缓6例，心房纤颤4例，房性早搏2例，频发室性早搏3例，房室传导阻滞2例，室性传导阻滞1例，单纯ST-T改变23例，术前临时安置心脏起搏器2例)。超声心动图显示，二尖瓣和主动脉瓣膜退行性改变而致的左心室射血分数(EF)降低的老年患者14例，其中EF＜50%者10例，EF＜40%者4例，左心室舒张功能降低26例，左心室前壁和下壁活动能力减退11例，室壁瘤1例。腹腔镜手术的分布:胆囊切除术23例，肾囊肿开窗引流术16例，输尿管切开取石术13例(其中4例同时行膀胱次全切除术)，辅助子宫切除术12例，肾部分切除术9例，肾盂成形术2例，疝修补术1例。

1.2 麻醉方式及方法 硬膜外麻醉25例，腰-硬膜外复合麻醉9例，全身麻醉42例。所有患者术前45 min内肌肉注射东莨菪碱0.3 mg，苯巴比妥钠(鲁米那钠)100 mg，入手术室后面罩吸氧去痰，开放外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺置管测压。

1.2.1 硬膜外麻醉与腰-硬膜外联合麻醉 麻醉前常规使用苯巴比妥钠50～100mg，选择T12～L4间隙进行穿刺，局部麻醉采用硬膜外给予0.375%罗哌卡因，腰-硬膜复合麻醉给予盐酸罗派卡因(耐乐品)15～20 mg，两种麻醉方式术中所有患者均采用鼻导管供氧。

1.2.2 全身麻醉 全麻诱导采用经静脉注射芬太尼3～5μg/kg、咪达唑仑0.05～0.07mg/kg、维库溴铵0.1～0.2mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg。有心脏病的患者酌情减少麻醉药的用量，麻醉诱导后行气管插管进行机械通气。麻醉的维持则通过微量泵经静脉向患者体内持续泵入丙泊酚4～10mg·(kg－1·h－1)，间断静脉注射芬太尼，根据患者麻醉情况吸入七氟烷，最后在手术结束前20min停止向患者给予麻醉药物。患者术后清醒时吸痰，符合拔管指征者拔出气管插管，必要时给予拮抗药物新斯的明和氟马西尼并继续观察患者生命体征直至稳定。

1.3 麻醉监测 采用国产迈瑞多功能T8监护仪持续记录麻醉前(T1)、气腹前(T2)、腹内压达12 mmHg时(T3)和术毕(T4)4个时点患者心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、心电图(ECG)、脑电双频指数(BIS)，并经非输液侧路采静脉血5 ml以检测以上4个时点血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度。对于患有冠心病的老年患者给予静脉注射硝酸甘油0.1～0.2 μg·kg－1·min－1，心功能不全者给予静脉输注多巴酚丁胺 10～15μg·kg－1·min－1或多巴胺3～5μg·kg－1·min－1或米力农改善心功能。对于术中出现的老年室性早搏，给予胺碘酮或利多卡因泵入。术中出现心率(HR)大于100次/min且伴有低血压，首先选用 NE 0.05～0.1 mg/次静脉输注，HR 100次/min且伴有高血压时，可用艾司洛尔0.5 mg/kg静脉输注，HR＜50次/min时，给予阿托品0.3 mg静脉输注。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计分析。连续性资料结果用±s表示，组间比较使用两独立样本的t检验;非正态分布数据组间比较进行Mann-Whitney U检验。

2 结果

2.1 一般情况 76例老年患者术中出现血压超过基础值25%者16例(21.1%)，血压偏低7例(9.2%)，HR减慢4例(5.3%)，房颤或室上性心动过速5例(6.6%)，室性早搏3例(3.9%)，所有患者在经过上述方法治疗后均取得较好疗效，手术麻醉期间老年患者血流动力学稳定，术中无恶性心血管事件及麻醉死亡病例发生，均顺利完成手术。手术麻醉时间25 min～3 h，平均(0.9±0.4)h。62例(81.6%)老年患者术后于手术室内成功拔除气管插管，送往普通病房，14例(18.4%)术毕送入ICU继续观察治疗。老年患者总住院时间8～95 d，平均(28.0±11.6)d。

2.2 不同时点老年患者血气指标比较 T2时点，老年患者HR、平均动脉压(MAP)比T1时点降低(P＜0.05);T3时点HR、MAP迅速升高，甚至高于T1P＜0.05，但仍处于正常范围;T4时点HR、MAP回落到诱导前水平，与T1相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。经面罩吸氧和机械通气，不同时点SpO2均维持在95.0% ～100%，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 不同时点老年患者血浆E及NE水平 T2时点与T3比较，血浆E及NE水平持续上升，与T1相比差异有统计学意义(P＜0.05);T4时点血浆E及NE水平有所下降，NE浓度基本恢复到诱导前(P＞0.05)，但E浓度仍高于诱导前(P＜0.05)。见表2。

表1 不同时点老年患者血气指标变化比较(±s，n=76)

表1 不同时点老年患者血气指标变化比较(±s，n=76)

与T1比较:1)P＜0.05;下表同

时点 HR(次/min) SpO2(%) MAP(kPa)T1 74.5±9.8 98.2±0.4 13.5±1.6 T2 67.8±7.01) 98.6±0.6 12.1±1.91)T3 85.9±13.11) 98.4±0.5 14.6±2.11)T4 72.6±10.8 98.5±0.6 13.4±1.4

表2 不同时间点老年患者血浆E及NE变化(±s，ng/L，n=76)

表2 不同时间点老年患者血浆E及NE变化(±s，ng/L，n=76)

时点E NE T1 146.2±42.3 241.9±64.8 T2 302.7±84.11) 278.3±102.41)T3 443.5±112.41) 387.2±123.51)T4 294.3±96.41)253.1±104.7

3 讨论

老年心血管疾病患者身体素质、脏器功能随着年龄的增加呈现退化趋势，因而对外科手术的耐受及应激水平较低，极易出现术中、术后并发症及手术死亡〔4〕。据报道，围术期老年患者若合并高血压、冠心病、糖尿病或是肾衰竭则心肌梗死的发生率可达5.1%，心肌缺血的发生率则高达12.0%～17.7%，再次发生心肌梗死的老年患者病死率为50% ～85%〔5〕。因此，术前评估以及术中良好监测与处理是保证老年麻醉手术预后的关键。术前评估可根据老年患者心血管疾病危险性大小将患者分为三类〔6，7〕:(1)高风险患者:严重心律失常(高度房室传导阻滞、心率不能控制的室上性心律失常)，重度二尖瓣和主动脉瓣疾病，不稳定心绞痛，充血性心力衰竭失代偿;(2)中风险患者:中度心律失常，心肌梗死病史，心衰病史，轻度心绞痛，糖尿病或代偿性心力衰竭;(3)低风险患者:高龄，心电图异常(ST-T改变、左心室肥大、左束支传导阻滞)，心功能不全，高血压，脑血管意外史。本次研究中的老年患者大部分存在高血压、冠心病、心律失常等器质或功能性疾病，经过麻醉前积极治疗原发疾病，术前及术中控制血压和心率，改善冠状动脉血供以及营养心肌等处理，76例老年患者均顺利进行麻醉和手术，术后心血管事件的发生率降低。

腹腔镜手术得以进行的基本条件是需要CO2形成气腹，然而气腹对循环和呼吸系统有着较大影响。CO2形成的腹内压首先可对心脏直接压迫，心脏舒张障碍，压迫腹主动脉、腹内脏器以及静脉，回心血量减少〔8〕;其次，若合并高碳酸血症，交感神经兴奋，儿茶酚胺、血管紧张素分泌增加，外周血管阻力随之增加〔9〕，这些因素均能诱导心肌缺血甚至心肌梗死，老年心血管疾病患者应降低这些因素对循环系统的不良影响。本次研究显示76例患者在建立气腹后，血浆E及NE水平明显增加，术毕逐渐下降，但E浓度仍高于麻醉诱导前，可能与麻醉仅抑制了大脑皮层、边缘系统以及椎管神经有关，对自主神经影响不大，气腹压迫以及手术刺激引起交感-肾上腺髓质系统兴奋〔10〕，E、NE分泌增加，气腹后HR加快，MAP升高。气腹后有血压升高者，可应用硝酸甘油或亚宁定控制血压。

综上所述，老年心血管疾病患者行腹腔镜手术之前要对心血管系统功能有充分的评估，术前应积极改善老年患者身体状况，提高对手术的耐受，术中采用适当腹内压，尽量缩短手术时间、严密监视循环系统变化、防止血流动力学大幅改变，维持心肌供氧平衡，术后持续监视和处理并发症。因此，老年心血管疾病患者全麻或复合硬膜外阻滞行腹腔镜手术围术期循环、呼吸系统趋于稳定，是安全理想的麻醉管理模式。

1 金建涛，刘建荣.老年患者腹腔镜手术的麻醉管理〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(10):1442-3.

2 孙建萍，伍冀湘.CO2气腹及无气腹腹腔镜手术对心肺功能及应激的影响〔J〕.中国微创外科杂志，2009;9(10):951-3.

3 张庆超.浅析不同麻醉方式对老年患者术后麻醉恢复期的影响〔J〕.中国实用医药，2012;7(27):73-4.

4 袁联文，周建平.老年心血管系统病理生理改变及常见心血管疾病围手术期处理〔J〕.中国实用外科杂志，2008;28(2):97-9.

5 中国心血管外科注册登记研究协作组.SinoSCORE对老年心血管外科病人的手术风险预测作用〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2011;27(2):84-6.

6 徐志云.心血管手术风险预测研究与现状〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2011;18(3):187-8.

7 冯 宁，伍晓汀.合并心血管疾病手术风险评估方法〔J〕.中国实用外科杂志，2008;28(2):146-8.

8 费杭模，花晓红，陈志寅，等.CO2气腹对妇科腹腔镜手术患者呼吸循环的影响〔J〕.实用临床医药杂志，2009;13(13):88-9.

9 张 瑾，刘荣军，高 金，等.妇科腹腔镜手术患者气腹不同阶段伤害性刺激强度的变化〔J〕.中华麻醉学杂志，2011;31(2):147-9.

10 李 群，关 雷，张利萍，等.三种麻醉方法对腹腔镜手术二氧化碳气腹期间自主神经活动趋势的影响〔J〕.中国微创外科杂志，2007;7(9):880-2.

R614

A

1005-9202(2013)05-1046-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.027

计 薇(1970-)，女，主管护师，主要从事麻醉护理管理方面的研究。

〔2012-05-15收稿 2012-09-10修回〕

(编辑 徐 杰)