病案库在急诊医学临床教学中的建立及应用

刘江华，郑晓文，雷卓青

(广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530007)

当前，人们对包括急诊医学在内的医疗卫生的及时性、系统性、有效性等要求也越来越高，特别是进入老龄化社会后，疾病谱的改变对急诊医学的发展也提出了更高的要求。社会需要反应迅速、技术精湛、知识全面的医务人才，跨学科领域的急诊医学内容涉及临床各科及急救新理论新技术，而急诊医学教学课时相对较少，难度大。因此，如何提高教学效果和质量，以便医学生在较短时间内认识和掌握急诊医学常见疾病的诊断及处理方法，建立基本的临床思维，是急诊临床教师不断探讨的问题。

病案库是临床医生在日常医疗工作中，有意识地收集临床病例资料，并应用电子设备编辑、保存、管理、传输和重现的数字化影音教学资料库。根据不同教学目的，分为疾病病种病案库、典型病例分析病案库、标准教学病案库等［1］。急诊医学有自身特点，在临床教学中引入病案库是对急诊医学临床实践是非常有益的。

一、急诊医学病案库建立的必要性

(一)急诊医学是一门独特的学科，有其自身的特点和规律性。

1.急诊患者发病急，病情变化快，来院随机性大，往往成批而至。急诊工作者应迅速正确判断、及时救治。充分体现“时间就是生命”的急诊特色。

2.急诊病种广、病情复杂，跨学科的疑难病症多，要求医生具备坚实的医学基础知识、多学科理论知识与临床经验。

3.急诊医学具有社会性、时间性、随机性、复杂性和条件性的特点，是一门跨专业的边缘学科。无论理论知识，还是临床实践，都存在纵横交叉的内部关系［2］。

(二)急诊医学刚起步，存在以下问题。

1.我国现行医学本科急诊医学教学中各科危重症均按各系统疾病分开编排。此类编排体现了知识系统性而明显地横向性联系不足，纵向跨度太大，使急诊教学内容凌乱，影响学生临床思维能力的培养。

2.进入临床实习阶段，急诊医学的临床教学也缺乏保障。包括教学计划安排上时间短、无单独列为一门课程实习、急诊临床教学管理环节尚未理顺等环节。

3.急诊最大的特点是“急”:病情急、时间急、患者与家属的情绪易急。容易差错，易产生医疗纠纷。近年来，随着诊疗安全意识的加强以及医学伦理学的重视，急诊临床实践教学的安全性受到关注，为了规避了包括患者由于所接受的操作不当而引发的伤害甚至死亡以及受训者本身可能因操作缺陷受到的伤害，因此病案库建立是应用案例式教学来弥补实际临床病例不稳定性和发病过程的局限性，在急诊实践教学中具有独特而重要的作用。

二、急诊医学病案库建立的原则和具体应用

(一)病案库建立应掌握的原则:

1.病案资料的完整性、时间的连续性、可信性:病案是对已发生的典型病例的真实写照，必须具有高度的客观性、完整性、连续性;包括病史、症状、体征及相关的诊治经过(动态)及预后，不应加入评论性和分析性的语言。

2.选取病例的启发性、示范性、适度性和规范性:病例的临床症状与体征的要典型符合大纲要求:应选择季节性、各系统常见病的病纳入病案库。病案库的格式为病史摘要、诊断及鉴别诊断、诊治经过、专家点评四部分。

3.病案库建立可采用各种先进的视频制作技术，但要保护病人隐私。将纳入病种的诊治经过制作成视频文件。即将患者的病史、临床诊治经过、典型的症与体征及专家点评有机结合起来，完整地以视频形式展现出来。

(二)急诊医学实践教学中病案库具体应用:

临床见习主要以在临床上看病人并由教师组织学生积极讨论的形式展。但在具体教学中会遇到因为季节性、突发性、随机性、隐私和伦理因素而没有病人可看，或只能看到发病某阶段，而整个发病过程、进展、转归和结局却因收入专科看不到。此时病案库的建立可在一定程度上弥补以上临床教学中的不足、病案式教学的实施需要精心准备，一般可按以下步骤进行:

1.熟悉病案带教老师要熟知急诊医学的教学内容，要准备病案，熟悉案例，以便引导学生。要有教学计划，有重点和难点。有经验的教师既能紧紧地抓住学生的注意力，又能充分调动学生的参与性，通过典型的案例将理论与实践联系起来，使学生更易接受。

2.病案讨论:教师组织学生观看病案库中典型病人诊治经过的视频，然后分小组进行讨论。临床实践教学的讨论应主要围绕着诊断、鉴别诊断、治疗、预后等问题展开，让学生感受到仍然好像是在病房示教一样，面对的仍然是活生生的病人。要求每个学生都要简单发言，提出自己的意见，供大家讨论参考。

3.概括总结:经过激烈的讨论后老师须进行概括总结，对讨论内容进行整理、案例中的关键点和难度较大的问题全面、深刻分析，帮助学生对病例进行进一步的认识和理解。使学生尽快习惯临床思维方法，为今后临床工作打基础，“纸上谈兵”、重理论轻实践是培养不出好医生的［3］。

三、急诊医学病案库与病案式教学的关系

急诊医学病案库的建立和应用实际上是案例式教学的支撑体系。案例式教学需要病案库。有作者指出，案例导入为基础的教学法在保证完成教学任务的同时，对提高学生的综合素质，加强学生在教学中的角色起到了很好效果［4］。案例式教学又称为个案教学，是指将案例作为教材的一种形式，让学生通过思考、分析以及相互间的讨论来达到教学目的和要求的一种教学过程。将病案库中的典型病例用于实践教学中，是有别于传统的“填鸭式”教学，这种全新的教学方式具有高度的可信性、仿真性、能动性［5-7］。它既是一种教学活动，也是一种教学方法。运用这种方法进行教学，可以激发学生的学习兴趣，调动学生的学习积极性和主动性，提高自学能力，缩短理论与实践的距离，加深学生对所学知识的理解和掌握，有助于培养学生的创新思维、创造能力、交流协作能力和综合分析处理问题的能力，充分发挥学生的潜能，从而提高教学效果。目前，案例教学法已普遍应用于管理学、法学、经济学、医学等的教学过程中。急诊医学病案库中典型病例在实践教学中的使用将会更好的提升病案式教学的教学效果。

总之，急诊医学病案库的建立及其在临床实践教学中的应用只能是一种辅助的教学手段，尤其适用于急诊医学临床教学。教学效果的好坏主要取决于典型病例的选择、视频文件的制作、教师如何使用病案库中的病例、学生的参与程度等环节。希望通过这一方式来急诊医学实践教学中的某些不足和缺憾，来提高学生的见习教学学习兴趣，提高临床实践教学质量，为医学生今后真正进入临床成为合格医生打好基础。

［1］杨新玲，吐尔逊·萨比尔，张丽萍，等.神经病学教学资料库的构建与CAI课件在教学中的应用［J］.新疆医科大学学报，2007，30(7):77-78.

［2］任添华，胜彦婷，于东明.急诊医学教育模式的探讨［J］.首都医药，2008，10(5)，17-18.

［3］潘贵书.深化教学改革，提高教学质量［J］.中国高等医学教育，2007，20(11):55-56.

［4］张风民，李玉军，付英梅，等.以案例导入为基础的教学法在医学微生物学教学中的应用［J］.中国高等医学教育，2009，22(9):1-2.

［5］于京珍，周建裕.高等医学院校法学专业案例教学法的探讨［J］.西北医学教育，2007，15(2):280-281.

［6］吴號东，许 琰，李 莉，等.病案教学法在医学微生物学教学中的研究应用［J］.医学理论与实践，2006，19(5):606-608.

［7］封锦芳，肖 荣，余焕玲，等.积极开展案例教学，促进学生能力培养［J］.中国医学理论与实践，2007，17(9－10):931-932.