无痛性胰腺炎误诊分析

刘厚颖丁 斗刘 云

（1贵阳中医学院第二附属医院急诊科，贵阳550003；2贵州省遵义医药高等专科学校，遵义563002）

无痛性胰腺炎误诊分析

刘厚颖1丁 斗2刘 云1

（1贵阳中医学院第二附属医院急诊科，贵阳550003；2贵州省遵义医药高等专科学校，遵义563002）

无痛性胰腺炎；诊断；误诊；医案；中西医结合疗法

胰腺炎是临床常见急腹症，以腹痛、恶心、呕吐、血尿淀粉酶升高为特点，根据典型临床表现、辅助检查，诊断并不困难。但临床上有部分患者没有明显腹痛，症状、体征不典型，极易导致误诊误治，影响预后，甚至危及生命，现就我科近4年无痛性胰腺炎的误诊报告如下：2008～2011年，共有11例无痛性胰腺炎发生误诊，其中男8例，女3例；年龄24～86岁，平均55岁；5例误诊为胃肠炎，以恶心、呕吐起病，无腹痛或有轻微腹部隐痛；3例误诊为急性冠脉综合征，均有冠心病史，ECG有心肌缺血，以心悸、胸闷就诊；2例误诊为肠梗阻，以腹胀、呕吐就诊；1例误诊为腰椎间盘突出，以腰疼就诊，既往有腰椎间盘突出症病史。所有病例均经血尿淀粉酶或影像学确诊。最短误诊时间1天，最长3天。现举例如下。

1 病案举例

病例1 女性，24岁。饮奶茶后出现恶心、呕吐5小时就诊，伴有胃区隐痛，解黄色稀水样便1次。查体：T 37.2℃，BP100／60mmHg，腹平软，剑下轻压痛。血常规示：WBC 21.9×109／L，N 90.2%，初诊：急性胃肠炎，予抗炎、制酸输液治疗腹痛缓解，仍感恶心，剧烈呕吐黄色水样物。次日出现发热，T 37.60～38.5℃，腹部体征阴性。腹部B超、妇科B超，血尿HCG均无异常，留观第三天，电解质示：血钾2.9mmol／L，CO2CP 10.3 mmol／L，血常规：WBC 16.7×109／L，N 85%，血淀粉酶290U／L，尿淀粉酶1930U／L，诊为急性胰腺炎，予禁食、补液、抗炎、抑制胰酶活性等输液治疗好转。

按语：一般认为无痛性胰腺炎以老年人相对多见，该患者发病初仅有轻微腹痛，静滴西咪替丁后缓解，可能与胰腺组织坏死引起神经末梢感觉障碍有关［1］。对没有典型症状、体征的年轻人更易误诊。

病例2 男性，62岁。上腹膨胀5小时留观。大便2日未解，当天肛门停止排气，查体：T 37.4℃，BP 140／70mmHg，腹部膨隆，叩诊鼓音，全腹无压痛，肠鸣音减弱。辅助检查：WBC 15.3×109／L，N 82%，腹部立位片示：可见气液平面。入院诊断：肠梗阻，予灌肠通便、抗炎、输液治疗，腹胀仍重，次日出现恶心，呕吐胆汁。查体：左侧肋下轻压痛。腹部B超示：胰腺增大，轮廓与周围边境模糊不清，血淀粉酶1023U／L，尿淀粉酶728U／L。以急性胰腺炎收入肝胆科，住院输液治疗好转出院。

按语：急性胰腺炎由于炎症反应导致中毒性肠麻痹，患者以腹胀就诊。老年人痛域值升高，反应不敏感，没有明显腹痛，增加了诊治的复杂性，将严重的并发症诊断为原发病，导致误诊。

病例3 男性，65岁。胸闷、腹胀、恶心1天就诊，既往有冠心病史，查体：BP150／65mmHg，心率78次／分，早搏5～8次／分，腹平软，无压痛。ECG示：V1-V5导联ST段压低，T波倒置，频发室早，心肌酶学、肌钙蛋白无异常，诊为冠心病，予抗心律失常、改善心肌供血治疗，胸闷减轻，腹胀、恶心无缓解。次日腹部CT：胰腺周围明显渗出，胰腺稍肿大。血淀粉酶960U／L，诊为急性胰腺炎，对症输液治疗好转。

按语：急性胰腺炎常伴有心脏的损害，可能与胰蛋白酶直接损害心肌、胰腺释放心肌抑制因子、电解质紊乱等诱发冠脉痉挛有关。老年人由于生理上特点，感受能力下降，没有明显腹痛，加之本身有心血管疾病，掩盖了急性胰腺炎症状，增加了诊断难度。

病例4 女性，86岁。咳嗽2天，左侧腰痛1天入院，既往有冠心病、腰椎间盘突出症，本次受凉诱发咳嗽，自服“罗红霉素”有好转，1天前出现左侧腰痛，查体：T37.8℃，BP 100／60mmHg，P102次／分，消瘦，HR110次／分，心律不齐，腹平软，无压痛，肾区无叩痛。辅助检查：WBC 12.6×109／L，N 93.5%，胸片示：慢支炎、肺气肿样X线，胸段脊柱侧弯畸形，ECG示：房颤心律，腹部B超、泌尿系B超、尿常规均无异常。入院初诊：1：上感，2：腰椎间盘突出症，予抗炎输液，口服“双氯芬酸钠缓释胶囊”止痛。次日患者出现烦躁、坐卧不宁，查体：T 38℃，BP 100／50mmHg，P120次／分，腹部体征阴性。上腹部CT：胰尾部表现符合胰腺炎表现，血淀粉酶719 U／L，尿淀粉酶525 U／L，以重症胰腺炎收入消化内科。

按语：腹痛是急性胰腺炎最典型临床表现，疼痛位于上腹部或偏左，随着炎症的扩散，腹膜后渗出增多，疼痛可放射到腰背部。该患者年迈体弱，腹痛不明显，有多年的腰腿疼痛，由于症状重叠，增加诊断难度。

2 小结

无痛性胰腺炎由于临床症状不典型，极易误诊。为减少漏诊、误诊，要详细了解病史，对无明显诱因腹胀、恶心、呕吐，或者多器官功能损害表现，尤其是老年患者，要及时、多次查血尿淀粉酶及相关辅助检查以明确诊断。临床上常用的还有在常规保守治疗的基础上，配以生大黄胃管灌注，保留灌肠及芒硝外敷，缓解胰腺炎的腹胀，促进肠蠕动，减少渗出，具有良好辅助治疗效果［2］。

［1］布拉夏克，马克娃.急性出血性坏死性胰腺炎误诊1例［J］.中国误诊学杂志，2005，5（7）：1394.

［2］张华虹，李晓霞，李冬英.生大黄联合芒硝外敷治疗重症急性胰腺炎腹胀效果观察及护理［J］.护士进修杂志，2012，27（6）：532-533.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.01.093

1672-2779（2013）-01-0132-02

张文娟

2012-11-23）