探索医患沟通技能教学 建立平等医患关系

傅炜萍，戴路明，赵芝焕，李云涛，方利洲，舒敬奎

(昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650000)

医患沟通技能(CS)是在医疗环境的特殊情况下的一种行为、技能的集合，借以表达医疗信息、沟通平等的医患人际关系。良好的医患沟通将建立平等的医患关系，能提高治疗效果，增加患者的满意度，使患者配合治疗，更有利于患者恢复健康。而且，良好的医患沟通能减少医疗卫生保健资源。因此，对大学医学生和医学研究生进行CS教学，在今日的医学教育中有着重要的意义。为此，我们初步探索医患沟通技能教学方法，为建立平等医患关系。

一、国内外医患沟通技能教学的研究状况及存在的问题

医患沟通技能教学被人们普遍承认在临床医学教学中具有非常重要的作用[1]。临床上，最重要的诊断信息源于病史采集，良好的沟通能获得更多的病人信息，提高患者的满意度，并能得到更为积极的治疗效果，有利于患者更早恢复健康。相反，如果沟通不好，则有可能导致医疗事故的发生以及随后的医疗诉讼。早期研究统计，公众对医生的投诉通常不是针对医师的临床能力，而多数是因为沟通问题;由于先前多数医学院校缺乏专门的医患沟通技能教学及培训，医学生的沟通能力呈下降趋势[2]。随后，在一些欧美国家，开始重视医学生医患沟通技能教学，并且由国家医学考试委员会、国家联邦医学委员会和国外医学毕业生教育委员会共同组织，对医学院第三、四年级的医学生，采用标准化病人执行临床技能考试，已作为职业医师资格考试的一部分[3]。这项考试“要求学生演示他们能从病人那采集到信息，完成体格检查，并将他们的发现告知病人和同事”。而且，北美国家在授予医学学位时声明“必须有特别的CS的指导和评估，包括与患者及其家属、同事和其他健康人的沟通”。由于在声明中没有指出CS教育的时期、质量或数量，因此目前在医学院中关于沟通技能的教学和评估存在很大的差异。1999年，由美国医学大学协会(AAMC)组织，对144所北美医学院的沟通技能的教学和评估做了一项综合调查，其中89所医学院回复了有关沟通技能教学的问卷[4]。第二常见的评估方式(78%)是通过教师正式的反馈和观察。多数学校使用的教学与评估模型是:Segue框架或卡尔加里剑桥观测指南。更为客观的评估方式，比如使用标准化病人，目前已被广泛用于CS教学评估中。2010年，Anne等通过转录100盒有关标准化病人和三年纪医学生之间对话的录像带，对每位参加者所说的言语数量、中止处计数[5]。研究发现，标准化病人谈话和中止显著高于医学生;情景的设定与言语计数和中止次数显著相关;多变量检测发现女性标准化病人沟通中言语更多。结论得出，医学院沟通教学中的角色扮演只是一种教学手段，并不能替代实际的医患沟通。近期，Karsten等对200名本科医学生进行医患沟通模拟基础教学研究，通过使用两种不同顺序的教学方法:一种为先实践学习再替代学习，另一种为先替代学习再实践学习，观察这两种方式的教学方法是否会影响到医患沟通教学所获得的知识面;结果显示，医患沟通所获得知识得分，先替代再实践学习方法优于先实践再替代学习方法[6]。

近年来，我国部分医学院开始重视并已开展了CS教学。北京大学人民医院通过对临床医学生培养医患沟通能力，调查与分析其培养途径总结发现，提高医患沟通能力的有效教学方法是学生临床实践和教师临床带教，其次为讨论式教学方法[7]。南京医科大学李勇等运用角色扮演教学法对50位医学生进行医患沟通能力培养，发现角色扮演教学法具有提高操作、激起换位思考优势，特别是建立关系能力的提高，适合医学生医患沟通能力的培养[8]。所有上述研究的有关CS教学方法都有一些价值，但是没有一种教学模式将注意力集中在沟通上。CS教学难以达到一致性和有效性。因此，探讨一种更为合适的CS教学方法和评估方式，对于目前临床医学教育显得尤其重要。

二、医患沟通技能教学和评估方法概述

(一)CS教学运用多种教学方法。

1.概述。在CS教学中，根据各专业、各科室的不同情况、不同要求，针对不同的实习对象，制定教学方案，因材施教，灵活运用。教育实习医生在各种不同情况下采取不同的沟通方法，处理好各种关系，特别是医患关系。

首先，由来自临床部门受过CS培训的教学老师介绍临床课程，其目的是提供技术知识和提高认识。可以采用演讲和小团体的研讨会的方式进行。然后，将学生分为4组，以小组为单位，分别采用讲述法、角色扮演法、小组讨论法、病例导入式教学法进行CS教学。

2.多种教学方法教学要点。①讲述法的要点主要包括:注意重点出现的次数;提供清楚的内容架构;口语与肢体语言配合;增加学生参与感。②讨论法的要点包括:确保讨论的焦点主题及课程的目标，而非无意义的问话;鼓励学生参与;与每一位学生对话。③角色扮演法是用演出的方式开展教学，运用此教学方法需符合“情景性原则、共同性原则、趣味性原则，适当卷入性原则”。④病例导入式教学法是根据教学目的和教学内容的需要，以病例为先导，提出问题，组织讨论，充分调动学生的主动性、积极性和思维能力，使学生对“真实”病例产生极大的兴趣，通过讨论，让学生提出初步诊断、诊断依据以及应进一步做的检查，并提出治疗意见，然后带着问题再进入疾病的常规讲解中的教学方法。

3.CS教学需注意以下方面。解释对课程的期望及如何进行;为何这些主题是重要的?简单提问引起好奇心;详细回答课程将如何协助解决这些问题;快速浏览主题让学生知道之间的连贯性;分发课程大纲并解释、讨论课程的组成。说明指定的教科书、讲义、资料;自我介绍有关个人的经验;学生互动讨论，可进行分组并相互介绍;保留一些时间给学生发问。课前准备充分;保持身体及心理最佳状态;核对教材和教学设备;描述课程目标;有系统、有组织的讲述;适时使用视听媒体;深入了解自己的教材;回答学生每一个问题;提供反馈;控制教学进度;注意学生表情、眼神等反应;保持教学弹性;鼓励学生参与课堂活动;与学生建立密切关系。

对学生要以鼓励为主。在CS教学中要鼓励学生多倾听与表达。学生普遍希望能够体现自我价值，受人尊重。教学中及时鼓励学生，表扬其优点，有利于调动学生学习积极性。

(二)使用标准化病人进行CS教学评估。

1.标准化病人的培养。我们从社会招募身体健康、拥有高等学历且具有一定表演能力的非医学专业人士为标准化病人。随机分为A、B、C三组，每组2人。其中一人模拟病人，另一人模拟病人家属。3组均被培训为“某一疾病”标准化病人。总培训时间为8小时，分为4次进行培训。第一次要求标准化病人掌握某疾病的基本知识，包括其病因、发病机制、临床表现、辅助检查及治疗原则等。第二次要求标准化病人能够正确的描述病史。病史的内容是规范的，由培训教师统一制定。所描述的病史是最典型的临床表现。虽然内容规范，但标准化病人应该用通俗的语言进行描述而避免使用专业术语。第三次分别培训三组不同的个性特征。A组为“合作组”，其特征为能积极配合医生的诊治，问答切题;B组为“不合作组”，特征为不配合医生的诊治，对医生采取怀疑态度，采集病史困难;C组为“过分关注组”，特征为过分关注自己的病情，问答不能切题。三组个性特征代表了临床常见的三种情况。第四次为综合练习和考核。

2.检验项目。①问卷调查。参与学生在课程结束后均进行有关某一疾病单元学习情况的问卷调查。调查问卷共包括5道题目，分别涉及了学生对本单元的学习兴趣、课堂气氛、教师满意度、对知识的掌握程度等方面。然后对4组学生的调查结果进行比较。②试卷分析。参与学生进行试卷考试时，某一疾病部分的内容相同。试题包括传统试题和病例分析试题。传统试题考察知识点5处，病例分析试题考察知识点3处。对学生回答每类试题时错误的知识点数进行比较。

三、医患沟通技能教学推广应用价值

在对临床医学生进行CS教学和培训的过程中，学生不仅能获得相关的专业知识，更能学以致用，帮助医学生学会尊重病人、提高医学生与病人的沟通能力、减少医患矛盾，有利于患者在临床教学中的配合，从而提高临床教学质量。同时，CS教学也能帮助医学生在今后工作中学会尊重同事，有助于团队工作。其次，良好的沟通能提高治疗效果，增加患者的满意度，使患者配合治疗，更有利于患者健康的恢复。而且，好的医患沟通能减少医疗卫生保健资源。因此，对大学医学生和医学研究生进行CS教学，在今日的医学教育中有着重要的意义。

[1]Gregory Makoul. Communication Skills Education in Medical School and Beyond.JAMA，2003，289(1):93.

[2]Hargie O，Dickson D，Boohan M，et al.A survey of communication skills training in UK Schools of Medicine:present practices and prospective proposals.Med Educ，1998，32:25-34.

[3]Klass D，DeChamplain A，Fletcher E，et al.Development of a performance-based test of clinical skills for the United States Medical Licensing Examination. Federation Bull，1998，85:177-185.

[4]Association of American Medical Colleges.Contemporary Issues in Medicine:Communication in Medicine(Report III of the Medical School Objectives Project).Washington，DC:Association of American Medical Colleges，1999.

[5]de la Croix A，Skelton J.The reality of role-play:interruptions and amount of talk in simulated consultations.Med Educ，2009 Jul，43(7):695-703.

[6]Stegmann K，Pilz F，Siebeck M，et al.Vicarious learning during simulations:is it more effective than hands-on training?Med Educ，2012 Oct，46(10):1001-8.

[7]李 红，陈 红，周庆环.北京大学人民医院临床医学生医患沟通能力培养途径调查与分析.中国高等医学教育，2010(8);125:126.

[8]李 勇，王锦帆，许年珍等.角色扮演教学法在医学生医患沟通能力培养中的作用.中华全科医学，2011(11)，1809:1810.