胸腔镜手术教学探讨※

施 超 陈晓辉

（安徽省蚌埠医学院第一附属医院胸心外科，蚌埠233000）

胸腔镜手术教学探讨※

施 超 陈晓辉

（安徽省蚌埠医学院第一附属医院胸心外科，蚌埠233000）

胸腔镜；教学；手术

随着胸外科手术技术的进步，手术影像系统及手术器械的发展，胸腔镜技术越来越多地应用于临床，当今，全电视胸腔镜技术已经在三级甲等医院普遍地应用［1-2］。手术不但包括简单的肺大泡、手汗症的外科治疗，还包括肺叶根治性切除、食管癌根治性切除，甚至部分医院已经开展了全电视胸腔镜心内直视手术［3-6］。如何提高胸腔镜技术的学习效率和效果，已经是摆在胸外科医师面前的一个重要课题。胸腔镜手术的教学对于临床实习医师及住院医师提高业务知识技能具有重要的作用和意义。本文将就胸腔镜手术的教学方式、方法做一探讨。

1 胸腔镜手术的理性认识

胸腔镜手术是电视胸腔镜手术（Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS）的简称。根据世界权威医学专家声称，胸腔镜手术的广泛应用被认为是20世纪胸外科界一大技术突破［7］。①正确地认识胸腔镜手术。要认识到电视胸腔镜手术是历史发展的必然；要认识到电视胸腔镜手术的先进性；要客观地评价电视胸腔镜手术的地位。②理性地面对胸腔镜手术。要具有扎实的基本功；要具备耐心、坚韧、塌实的作风；要不断更新知识，认真总结经验。

2 建立多样化的胸腔镜手术教学模式

2.1 加强基础理论学习胸腔镜手术是通过二至三个“钥匙孔”，在电视影像（Video-assisted）监视辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术［8］。其本质是用“腔镜”做手术，相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点，其本质与开刀手术的原理相同，但改变了传统的手术入路、分离步骤、结扎与缝合方式以及手术过程中的观察方式。在他们的想象中，电视胸腔镜如同纤维支气管镜或胃镜一样，属于只要进行训练谁都可以掌握的技术。殊不知在开胸直视下都弄不明白胸内解剖，不会开胸手术的医生焉能在荧光屏下完成胸腔病灶的切除或重建；他们怎能面对可能出现的大出血等术中意外状况；他们哪里有信心和勇气探索和开展难、新的胸腔镜手术。需要学生明白胸腔镜手术的基本原理、操作技能以及注意事项等，让学生具有手术前必须的基础理论知识，为下一步的临床手术操作实践奠定基础。主要包括两个方面：①观看录像。鉴于胸腔镜便于录像的优势，各类手术往往有配套的录像，从观看录像学起，熟悉手术过程。了解手术步骤，再反复研习，这对减少不必要的动作及危险性动作很有帮助。②制作录像。手术录像剪辑是更理想的学习方式，可以节省学习者时间，还可以帮助学者掌握标准化操作流程。在剪辑录像的过程中，需要反反复复观看同一手术动作以截取具有代表性的操作场景。编辑过的录像较短，可以方便交流及学习，能及时发现自己的不足并加以改进。看未经剪辑的录像，了解每个手术操作的细节。在学习过程中，发现有问题的地方再反复研究录像，了解高难动作是如何完成的。

2.2 加强模拟训练提高胸腔镜手术教学效果作为胸腔镜手术医生，首要的也是必须的条件是：要具有扎实的开胸手术基本功，是能够独立开展常规胸腔手术的合格的胸外科医生。

首先对学生进行模拟训练箱基本操作培训。通过训练可帮助初学者开始适应从直视下的三维视觉过渡到监视器的二维视觉，以便熟悉各种器械的操作技巧。模拟箱训练的内容主要包括：拾豆训练，递线训练，剪纸训练，缝合打结训练等，由易到难，逐步练习。

其次动物实验训练，主要目的是熟悉组织的分离、显露、结扎、缝合、止血等基本技巧；熟悉各种特殊器械在活体上的使用方法，以及各种脏器的活体手术；进一步加强手术者与助手的操作配合。一般选用大型动物如猪或狗。可练习胸腔镜肺叶切除、食管切除等操作。在临床上行胸腔镜手术之前，带领学生在被麻醉的猪或者狗身上进行贴近实际的模拟训练，可以让学生进一步熟悉胸腔镜手术的器械操作、操作技巧和注意事项［9］。

最后是临床训练，是耗时最长，也是最艰苦的训练部分。让学生担任一助。从扶镜手做起，熟悉手术的操作流程，然后逐渐过渡到助手，帮助术者牵引显露，更深一层次体会两维视野下的操作。一助也可以在术者指导下先进行一些简单的操作，比如做切口、分离粘连、游离下肺韧带，慢慢过渡到游离下肺静脉等。在食管癌切除中，可以先从游离下段食管学起。在术者指导下，尽量避免误伤，同时有术者保驾护航，保证手术的安全性［10］。

3 讨论

胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、痛苦小、美观等优点。胸腔镜手术已经被绝大多数人所接受。目前，胸腔镜下肺叶切除、食管癌切除、全胸腺切除等已经逐渐成熟并在全国广泛推广应用。部分医院甚至已经把全电视胸腔镜技术常规应用于心内直视手术中。普胸外科近年来最大的进步就是胸腔镜手术的发展，随着胸腔镜的普及，操作箱训练及动物实验学习形式逐渐减少，而临床实践成为胸腔镜学习的主要方式。

目前越来越多的医院广泛开展胸腔镜手术，以往的“常规开胸-胸腔镜”的学习模式已经受到挑战。如何在不损害病人安全的情况下，直接通过临床实践学习胸腔镜技术已经成为一个重要的课题，笔者认为主要遵循由难到易学习原则。初学者在观摩一定数量的手术录像和手术后，可进行一组、二组工作，先选择手汗症、肺大疱等简单的手术病例，主要目的为锻炼眼和手术的配合，适应二维空间下的空间定位，远近的判断力，明白主刀医师的手术操作意图。等情况熟悉后可配合主刀进行肺叶切除，食管癌切除等胸外科手术，通过长时间磨练，掌握各解剖结构和空间上的关系，熟悉手术程序，熟练掌握解剖部位的胸腔镜下定位。独立主刀手术也要从简单到复杂入手，胸腔镜是一种治疗手段，而不是治疗的最终目的，在手术中如果碰到疑难、复杂情况，如解剖部位模糊，出血而止血不是很有信心时，可以辅助小切口，或者中转成常规开放手术。学习中要不断总结经验、教训以便指导实践。

总之，近年来胸腔镜手术由于其创伤小、出血少、疼痛轻、术后恢复快、瘢痕小、住院时间短等特点，取得了很快的发展［9］。胸腔镜手术对外科实习医生提出较高的要求，要求他们具有扎实的基本功，具备耐心，坚韧、塌实的作风，不断更新知识，认真总结经验。由于胸腔镜手术属于新兴学科，目前手术器械远不能满足临床要求，手术方法还需进一步改进，手术经验也需要积累和丰富，这对于当代胸外科医生来说是挑战更是机遇，以确保患者在治疗时能够安全、有效，使患者能够顺利康复。

［1］李剑锋，李运，王俊，等．全胸腔镜下肺叶切除技术要点分析［J］．中国微创外科杂志，2009，9（1）：30-32．

［2］王述民，曲家骐，侯维平，等．完全电视胸腔镜和胸腔镜辅助小切口行肺叶切除术481例［J］．中华胸心血管外科杂志，2010，26（5）：310-312．

［3］熊刚，邱阳，王海东，等．32例电视胸腔镜胸交感神经干切除术治疗手汗症报道［J］．重庆医学，2008，37（4）：348-350．

［4］冯明祥，谭黎杰，蒋伟，等．电视胸腔镜食管癌根治性切除术20例［J］．复旦学报（医学版），2007，34（6）：856-858．

［5］李剑锋，王俊，张克录，等．电视胸腔镜治疗胸腺瘤和重症肌无力［J］．中华胸心血管外科杂志，2003，19（2）：17-19，77-79．

［6］程云阁，王跃军，张泉，等．完全胸腔镜下体外循环心脏手术674例临床分析［J］．中华外科杂志，2007，45（22）：1521-1523．

［7］Liu L，Che G，Pu Q，et al．A new concept of endoscopic lung cancer resection：Single-direction t horacoscopic lobectomy［J］．Surg Oncol，2009，（3）：1-7．

［8］刘伦旭，车国卫，蒲强，等．单向式全胸腔镜肺叶切除术［J］．中华胸心血管外科杂志，2008，24（3）：156-158．

［9］周足力，李运，赵辉，等．全胸腔镜下肺叶切除手术的扶镜技巧［J］．中国微创外科杂志，2011，11（4）：320-321，328．

［10］赵辉，王俊，刘军，等．胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的学习曲线［J］．中华胸心血管外科杂志，2009，25（1）：23-25．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.037

1672-2779（2013）-09-0060-03

苏 玲

2013-04-27）

安徽省教育厅教学研究课题资助［No：20100592］