病历质控教学法在提高实习生病历书写水平中的作用探讨

陶春牡，吴玲玉，徐丽芳

靖江市人民医院科教科，江苏 靖江 214500

病历书写质量可以反映医院日常管理、医疗技术质量和业务水平，病历也为临床教学、科研管理、信息管理提供重要依据，而且病历作为具有法律效力的医疗文件，是医疗保险赔偿和医疗纠纷处理的重要证据，是医务工作者必须掌握的基本技能，也是医学生实习要掌握的重点内容之一［1］。住院病历作为疾病发生发展和诊疗全过程的反映和医疗技术的重要载体，在医疗质量管理中具有十分重要的地位和作用［2］。各家医院常通过病历书写质量的高低来了解医疗质量的好坏、业务水平的高低，医院等级评定、质量论证也把病历质量检查作为一项重要内容。医学生初入临床，首先需要培养的一项重要能力就是住院病历书写能力，这也是医学生成长为合格临床医师的重要必备技能之一，且与诊疗思维能力培养息息相关。既往应用传统的病历书写教学方法，实习生书写合格住院病历周期较长，且有些错误需要反复纠正，并影响临床诊疗思维的培养，具体体现在询问病史时没有顺序、遗漏，体格检查时反复搬动患者以及不能根据患者的资料做出诊断，病例分析时思路混乱。为了快速提高实习生病历书写水平，2010年起，我们尝试让新来院实习生通过对教学病历进行质量控制来尽快掌握住院病历书写的内容及方法，并通过书写住院病历达到巩固理论知识、理论与实践相结合以及培养临床诊疗思维的目的。

1 研究对象

2010年来院的12名临床实习生，2011年来院的18名临床实习生。

2 方法

教学管理人员对多年来本院实习生书写的住院病历进行梳理，将反复出现的错误与不足归纳汇总于一份病历中，制作成一份教学用的住院病历，包含各类错误30项。实习生来院后先进行岗前培训，按照病历书写规范要求介绍住院病历书写方法、要求、内容及注意事项，逐项解释体格检查的内容及体检记录方法，并在临床技能培训时示范系统体格检查的方法。在实习生下科室轮转第一周集中教学时，收集实习生来院后手写的第一份病历，同时教师将设计的教学用住院病历发给学生，让他们对教学病历进行质量控制，找出他们认为不妥当的地方并加以记录，相互讨论，教师汇总并进行讲评。以后连续五周对实习生书写的每份病历进行评分讲评，观察住院病历书写水平及实习生在教学活动中的表现。

3 结果

评分结果显示，病历质控教学前实习生病历错误10-25处，与以往年度实习生病历书写情况相仿，采用病历质控教学法后病历错误明显减少。来院第二周病历错误0-8处，来院第三周病历错误0-3处，来院第四周病历错误为0。除内容格式正确外，卷面整洁度较往年也有明显提高。在没有采用病历质控教学法之前，实习生病历质量改进不明显，有的错误带教教师修改后还会有重犯，甚至个别学生会一直延续到实习中晚期。2010年、2011年进行病历质量控制教学之后，实习生住院病历书写水平得到快速提高，既往经常出现的涂改、漏项等错误在对教学病历质控后都得到纠正。除现病史需要进一步完善和提高外，其他各项内容完整、表述准确，尤其病史摘要描写有条理、重点突出，能列出诊断依据，支持初步诊断。住院病历书写水平得到明显提高的同时也提高了病史询问的能力，在教学查房中学生表现突出，病史询问流利，逻辑性强，无遗漏，体格检查正确有序。来院五周后对2011年18名学生进行病例分析测试，17名学生能快速得出正确诊断，并能提供较全面的诊断依据。

4 讨论

病历质控教学法是靖江市人民医院在临床教学实践中针对实习生病历书写教学摸索出的一种新方法，旨在通过实习生对病历书写中的常见错误有明确的认识，继而避免，从而达到快速提高病历书写水平、培养临床诊疗思维的目的。临床思维又称诊断思维，是医师面对错综复杂的临床症状进行诊断思考的过程。也就是以患者为中心，通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到初步临床资料，并根据患者的症状等多方面信息进行分析、综合、判断和鉴别的过程［3］。

住院病历书写是临床医师的一项基本功，从中可以看出书写者的文化程度、医学理论水平、逻辑思维和判断能力［4］。病历是医学生将理论知识与临床实践相结合的重要载体，书写合格的住院病历可以帮助临床医师理清思路，即使在紧急情况下也能全面收集必要的信息，对患者的情况进行综合考虑从而做出准确的判断，减少漏诊误诊。以前进行病历书写教学，是在岗前培训时采用在诊断学基础上，以卫生部颁布的《病历书写规范》为教学蓝本，逐条进行解释说明，让学生对住院病历有一个总体的印象，在学生进入科室轮转后根据自己接诊患者的资料独立书写，带教教师修改签字。这种教学方法确实可以帮助实习生掌握住院病历的书写方法，但实际教学效果不能令人满意。实习生学习中表现得比较被动，仅仅是抱着完成任务的态度来写病历，对所写病历不加选择，甚至有的学生不仔细询问病史，按照教师的病程记录照抄，完成后自己也没有推敲检查就交给教师。对教师修改的意见也没有认真思考，没有把自己真正投入到病历书写这项工作中去，书写下一份病历时原来的错误仍然照犯。

随着医疗模式的转变，临床医疗工作已经从单纯诊治疾病发展到诊治疾病、预防、保健、康复等多方面的服务，在教学过程中也需要解决面临的书写理念问题［5］。为改变沿用原来诊断学为基础进行病历书写教学存在的问题，同时也受日常工作中，医院经常对运行病历进行质量控制以提高临床病历质量的启发，我们对照病历书写规范要求及《江苏省住院病历质量评分标准》，汇集历年来实习生病历书写中常见错误30处，包括眉栏不填写，空格空行等形式上的错误，也包括医学术语使用不规范，病史记录口语化，以及儿童婚姻状况填写成“已婚”，既往有胃部手术史但体征上无手术疤痕前后矛盾等内容上的错误，自行设计了一份教学用病历，让实习生对这份病历进行纠错分析、质量控制。研究发现，常见错误或不足在实习生来院后的第一份病历上发生率与往年相似，但在对教学病历进行质量控制之后，形式错误立即得到纠正，内容上的错误及不足得到大幅度减少，病历质量有了明显提高。

通过运用新的病历书写教学方法，首先，学生可以清楚地认识到哪些错误的，需要在病历书写过程中避免，学生在书写病历时会有意识地与教学病历进行对比，提醒自己教学病历中的错误不能再犯。既往仅仅对实习生进行理论的讲授，学生对病历缺陷错误概念模糊，没有理性的认识，即使教师讲评过后仍不能留下深刻的印象，下次书写时对学生没有警示作用，原先的错误可能有重复。但让学生对教学病历进行质量控制，学生对错误与不足有了具体的认识，学生可以明确哪些是正确的，哪些是错误的，从而可以选择正确的表达方式。其次，通过纠错的形式进行教学，大大提高了大家学习病历书写的兴趣，教学中大家进行热烈的讨论，也真正理解了错误的原因，记忆会比较深刻。教师对教学过程进行好的设计，充分调动学生的积极性，是提高教学质量的关键［6］，而只有教学管理人员具备了与管理教学相关的扎实专业知识，才能根据学生具体情况制定最佳的教学计划，提高学生的学习兴趣［7］。要取得好的教学效果，教师的作用也非常重要，需要进行充分的准备。

提高病历书写质量，可为保证医疗安全、维护患者权益、规避医患纠纷提供保障。实习生通过对教学病历进行检查与质量控制，可以强化病历规范书写意识、质量意识和法制意识，将对病历书写重要性的认识由感性上升到理性，从而真正从思想上重视，从行动上落实，从而在病历书写过程中提醒自己避免犯同样的错误。不少实习生有采用透明胶带粘去书写错误字的习惯，不仅表现在病历书写上，考试过程中也会出现，虽经反复提醒，但效果不佳。在进行质控教学后，实习生病历中最常见的采用刀片刮、透明胶带粘的错误一次得到改正。医疗鉴定出现纠纷，70%～80%是由于患者和家属怀疑医院对病历进行涂改所致［8］，因此，从学生开始进入临床就要坚决纠正这种不良习惯。张孝骞教授曾经说过:“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。医学前辈的敦敦教导，也是提醒我们病历书写在培养合格医学人才中的重要性。实习时如果不能养成良好的病历书写习惯，工作后再进行纠正常常需要花费更多的精力，因此一定要重视实习生病历书写。

5 结论

经过对教学病历进行质量控制教学，实习生对病历书写的重要性有了更深刻的认识，对于教学病历中可能导致纠纷的错误也有了直接的体验。医学生作为未来的医师，书写住院病历是其工作的一项重要内容。学生书写完整病历的过程，既梳理了学生的思维，又是一种有效的训练临床思维的途径［9］。提高其病历书写质量，培养良好的诊疗思维，对提高他们独立工作能力，避免不必要的医疗纠纷，保障医疗安全具有重要的作用。因此，在其实习阶段，就应该对他们严格要求，从一开始就帮助他们端正病历书写态度，树立严谨的作风，养成良好的书写习惯，提高病历书写能力，并逐步培养缜密的逻辑思维，要达到这个目的，从本院的教学实践来看，病历质控教学法不失为一种比较实用有效的方法。

［1］蔡敏，胡雪玲，黄春梅.提高实习生病历书写质量教学管理体会［J］.西北医学教育，2011，19(3):633

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