略论胃食管反流病的中医治疗

刘 汶

略论胃食管反流病的中医治疗

刘 汶

（首都医科大学附属北京中医医院，北京100010）

胃食管反流病；中医；辨证分型

1 胃食管反流病流行病学研究

胃食管反流病（GERD）是由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，其发病率在世界范围内不断增高。我国1996年在北京、上海两地对5000例普通人群进行了流行病学问卷调查［1］，推测GERD患病率为5.77%，RE为1.92%。GERD相关症状在北京发生率为10%，上海发生率为7.68%。中国广东社区人群研究调查了3338人［2］，发现每周有烧心症状的患病率为6.2%。李兆申等回顾总结了14年间近13万例接受内镜检查的病例［3］，结果显示反流性食管炎的内镜检出率为2.95%。胡兆元等回顾总结了10年间5万例接受内镜检查的患者［4］，结果显示反流性食管炎的检出率为4.1%。2005～2006年，我们在北京中医医院及北医三院的消化门诊对1000例患者进行问卷调查［5］，发现GERD患者294人，构成比为29.4%。

2 胃食管反流病发病原因与发病机制

GERD的发病原因与年龄、性别、吸烟、体重指数（BMI）增加、过度饮酒、阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、化学药物灼伤、药物滞留食管中、暴饮暴食、嗜食肥甘厚腻、饮食过烫、甜酸辛辣食物刺激、霉变食物及腌渍和烟熏食物刺激、长期情绪低落、急躁易怒、妊娠、社会因素、心身疾病、家族史等有关，GERD的发病机制与防御机制削弱和反流攻击物的刺激有关，主要表现为食管下括约肌压力（LESP）降低、一过性食管下括约肌松弛（TLESR）过度、食管酸清除能力下降、胃排空减缓等，可能与遗传因素、幽门螺杆菌感染、Cajal间质细胞减少等有关。GERD的主要损伤因素为过多的胃内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰液）造成食管黏膜损伤。

3 胃食管反流病诊断治疗难点

目前反流物性质及反流物多少的测定尚需用有创检查来完成，如24小时p H监测、胆汁监测等。对于仅靠问卷调查或依据患者临床表现及胃镜检查来诊断的GERD患者，尚无法判定是酸性反流还是碱性反流，即使是混合性反流也无法判断酸性反流和碱性反流孰多孰少。另外，对一些伴有食管外症状的GERD患者来说，尚无法判定胃食管反流的同时，有无其他疾病重叠。GERD疾病易反复发作，缠绵难愈，患者异常痛苦，容易合并情绪焦虑、抑郁等疾病。目前胃食管反流病的西医治疗尚存在许多瓶颈问题。如西医治疗疗效有限，长期服用抑酸剂可导致霉菌性食管炎、萎缩性胃炎，甚至诱发胃癌等，所以长期甚至终生用抑酸剂维持治疗困难，患者的依从性差。中医治疗可以另辟蹊径，应用前景广阔。

4 中医病因病机

《寿世保元·吞酸》：“夫酸者，肝木之味也”，说明反酸与肝脏功能失调有关。《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，说明反酸与胃内有热有关。《素问·痿论》：“肝气热，则胆泄口苦”，《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃”，《灵枢·邪气脏腑病形》：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁……”说明肝胆有病，则会胆汁反流，出现口苦等症状。笔者认为该病发病与饮食不节，暴饮暴食，嗜食肥甘厚腻，长期吸烟喝酒，七情失和，先天禀赋不足，年老体弱，脏腑亏虚，从而导致胃失和降、胃气上逆有关。该病病位在食管，涉及脾、胃、肝、胆。病机有脾胃虚弱，肝脾不和，肝气犯胃，肝胃郁热，肝胆湿热，湿热中阻，痰湿中阻，气滞血瘀，脾胃虚寒，寒热错杂等。病机关键是胃失和降，胃气上逆。病久多为本虚标实，寒热错杂。该病治疗大法是和胃降逆。

5 中医辨证施治

5.1 肝郁脾虚 反酸嘈杂，面色萎黄，气短乏力，胸胁胀满疼痛，纳差腹胀，情绪低落，大便溏稀。舌质淡暗，苔薄白腻，脉弦细。

治疗方法：疏肝健脾，和胃降逆。逍遥散加减。

5.2 肝胃不和 反酸嗳气，两胁胀痛或窜痛，胃脘胀满，纳差，急躁易怒，情绪不畅则加重，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

治疗方法：疏肝理气，和胃降逆。柴胡疏肝散加减。5.3 肝胃郁热 反酸嘈杂，胸骨后灼痛，两胁胀闷，心烦易怒，口干口苦，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

治疗方法：清肝泻火，和胃降逆。左金丸加减。

5.4 肝胆湿热 反酸烧心，口粘口臭，两胁疼痛，恶心，呕吐苦水，大便稀粘滞不爽，臭秽异常。目眵增多，

耳鸣耳聋，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。

治疗方法：清肝利胆，和胃降逆。龙胆泻肝汤加减。

5.5 湿热中阻 反酸烧心，胃脘胀满，恶心、呕吐，腹胀纳差，大便粘滞不畅，肛门灼热，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治疗方法：清热利湿，和胃降逆。清中汤加减。

5.6 痰湿内阻 反酸烧心，胃脘胀满，恶心、呕吐，腹胀纳差，大便稀溏，挟有粘液，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑。

治疗方法：化湿祛痰，和胃降逆。温胆汤加减。

5.7 痰气交阻 咽中有异物感，反酸烧心，胸脘满闷，自觉有气“上顶”，咯痰粘稠，咯吐不利。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

治疗方法：理气化痰，和胃降逆。旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。

5.8 脾气虚弱 泛吐清水，胃中嘈杂，气短乏力，面色萎黄，腹胀纳差，大便稀溏，舌淡，苔白，脉弱。

治疗方法：健脾益气，和胃降逆。四君子汤加减。

5.9 脾阳不振 泛吐清水，胃中嘈杂，胃脘冷痛，喜热饮食，形寒肢冷，小便清长，大便稀溏，鸡鸣即泻。舌质黯淡，苔白腻或水滑，脉沉缓。

治疗方法：温中健脾，和胃降逆。黄芪建中汤加减。

5.10 气滞血瘀 反酸嘈杂，胃痛夜甚，痛如针刺，固定不移，面色黧黑，舌质紫暗有瘀斑，脉细涩。

气滞血瘀：活血化瘀，理气化痰：丹参饮合失笑散加减。

5.11 寒热错杂 反酸烧心，咽干口渴，胃脘痞满疼痛，遇冷加重，胃部喜暖喜按，手足发凉。舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细。

治疗方法：辛开苦降，温清并用。半夏泻心汤加减。

6 辨病与辨症治疗

笔者认为，糜烂性食管炎病机多为湿热阻滞，血腐肉败。治法多为清热利湿，敛疮止血，去腐生肌，常用药：白蔹、白及、生黄芪、青黛、三七粉等。非糜烂性胃食管反流病病机多为肝胃不和，脾虚气滞，治法多为健脾疏肝，和胃降逆。常用药：茯苓、白术、党参、苏梗、荷梗、炒莱菔子、降香、沉香、香橼、佛手、枳实、厚朴等。Barrett食管病机多为气滞痰凝血阻，治法多为理气化痰，活血化瘀。常用药：三棱、莪术、桃仁、红花、三七面、丹参、红景天、浙贝等。食管腺癌病机多为脾虚气滞，痰凝血阻，治法多为健脾扶正，理气化痰，活血化瘀，清热解毒。常用药为炒薏米、莪术、石见穿、山慈菇、蛇莓、半枝莲、白花蛇舌草，露蜂房等。食管廓清能力降低多用枳实、厚朴、莱菔子、槟榔、大腹皮、大黄。食管内脏高敏感多用白芍、甘草、郁金、香附、醋柴胡、白梅花。黏膜防御能力降低多用生黄芪、党参、茯苓、白术、红景天、太子参。胃酸分泌过多，常用左金丸、乌贝散、瓦楞子、煅牡蛎、黄连、干姜。胆汁分泌过多，常用醋柴胡、黄芩、龙胆草、炒栀子、虎杖、金钱草、海金沙。幽门螺杆菌感染，常用蒲公英、黄连、黄芩、金银花、连翘、板蓝根、野菊花。食管粘膜炎症或溃疡，常用白蔹，白及，三七粉，青黛散、龙血竭等。

对药应用：笔者治疗该病时喜用对药针对其典型症状来治疗，具体如下：

反酸：吴茱萸-黄连，干姜-黄连，浙贝-海螵蛸，海螵蛸-瓦楞子，海浮石-沉香面。烧心：生石膏-生知母，白蔹-白及，龙胆炭-黄芩炭，寒水石-青黛。胃胀：枳实-厚朴，香橼-佛手，旋覆花-生赭石，丁香-柿蒂。胃痛：三七面-九香虫，五灵脂-蒲黄，延胡索-川楝子，全蝎-蜈蚣，刺猬皮-土鳖虫。

经方应用

疏肝和胃常用的方剂有柴胡疏肝散、四逆散、左金丸。健脾益气常用的方剂有六君子汤、香砂六君子汤。理气通降常选用的方剂有旋覆代赭汤、丁香柿蒂散等。活血化瘀常用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。清热化痰常选用温胆汤、清中汤等。

7 中成药治疗

临床用于GERD治疗的中成药有康复新液、亮菌口服液、胃苏颗粒、六味安消胶囊、胃逆康胶囊、舒肝和胃丸、越鞠丸、乌贝散、胃力康、瓦楞平反胶囊、调胃降逆胶囊、枳术丸、化郁清胃颗粒等。对于食管炎症、食管黏膜糜烂较重者，笔者常让患者于空腹时将康复新液慢慢咽下；对于胆汁反流较重者，笔者常让患者于空腹时将亮菌口服液咽下，均获得较好疗效。

8 其他疗法

中医外治法近年来逐渐受到关注。GERD的中医外治疗法常用的有针灸、按摩推拿、中药外敷、穴位注射等。单用外治法或与中药内服的配合可提高疗效，降低复发率。

9 典型病例

病例1：张某，男，65岁。主诉：反酸伴嗳气4个月。现病史：4个月来反酸、嗳气，偶有烧心，纳可，无口干、口苦，二便调。胃镜检查：反流性食管炎，慢性萎缩性胃炎伴肠化。

病理：（窦）轻度慢性胃炎，局灶腺体肠化，黏膜肌增生。（贲门）轻度慢性胃炎，另见表浅鳞状上皮粘膜急慢性炎及糜烂，上皮单纯性增生。（食道）胃底腺粘膜呈轻度慢性炎。

望诊：舌暗淡苔白。

闻诊：未闻异常口气及体气。

切诊：脉弦。

辨证施治：《寿世保元·吞酸》说：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。患者脉弦，说明素有肝气郁结，肝气横逆犯胃，胃失和降，故出现嗳气，反酸、烧心。舌暗淡，为肝郁脾虚之象。此为肝郁克脾，脾胃虚弱，脾阳不振，故脾胃

有虚寒之象。但肝气郁结，郁久化热，故胃中又有郁热。所以，除了肝胃不和，还有寒热错杂。

治法：清肝泻火，温中健脾，和胃降逆。

方药：半夏泻心汤合左金丸。方药组成：清半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，浙贝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，青黛10g，百合20g，降香10g，三七面6g，旋覆花10g，生赭石30g，公丁香6g，柿蒂10g。七剂，日一剂，水煎服，每日两次。

辅助治疗：康复新液（100ml*1）X4瓶／15ml口服Tid，慢慢下咽。

中医外治：穴贴：化瘀清胃。

2009年11月26日二诊：仍有嗳气，偶有反酸烧心，无口干、口苦，二便调，眠安。舌淡苔黄腻，脉沉弦。

辨证分析：治疗有效，效不更方。

方药组成：清半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，浙贝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，代代花10g，八月札10g，降香10g，三七面6g，旋覆花10g，生赭石30g，公丁香6g，柿蒂10g。七剂，日一剂，水煎服，每日两次。

康复新液（100ml*1）×4瓶／15ml，口服Tid。

穴贴：化瘀清胃。

2009年12月3日三诊：症状较前明显减轻，时有进食、进水后出现嗳气，无反酸烧心，二便调，纳、眠安。舌暗苔薄白，脉弦滑。

方药组成：清半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，浙贝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，焦三仙30g，鸡内金30g，降香10g，莱菔子20g，旋覆花10g，生赭石30g，公丁香6g，柿蒂10g。七剂，日一剂，水煎服，每日两次。

2009年12月10日四诊：诸症状均有减轻，无明显嗳气，无反酸烧心，无胃胀不适，二便调，眠差，易醒，入睡困难。舌暗苔白，脉弦滑。

方药组成：清半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，浙贝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，焦三仙30g，鸡内金30g，降香10g，莱菔子20g，旋覆花10g，生赭石30g，公丁香6g，柿蒂10g。七剂，日一剂，水煎服，每日两次。

乌灵胶囊（0.33g*36粒）×2盒／3粒，口服Tid。

穴贴：化瘀清胃。

2009年12月17日五诊：偶有饭后胃胀，偶嗳气，晨起明显，余症状均消失，二便调，眠好转。舌暗淡苔薄白，脉弦滑。

方药组成：清半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，浙贝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，焦三仙30g，鸡内金30g，降香10g，枳壳15g，旋覆花10g，生赭石30g，公丁香6g，柿蒂10g。七剂，日一剂，水煎服，每日两次。

乌灵胶囊（0.33g*36粒）×4盒／3粒，口服Tid。

按语：反流性食管炎是一难治性疾病，临床上容易反复发作。其病因复杂，多与情绪急躁、心情抑郁、饮食不节、嗜食生冷辛辣肥甘等不良生活方式有关。其病机多为肝胃不和、寒热错杂，虚实夹杂。本病例从肝而治，又注意寒热并用、和胃降逆，故收到较好疗效。

病例2：陈某，男，40岁。反酸、烧心2年余。患者常因进食不适出现反酸、烧心，反复发作口腔溃疡，口干，鼻干，大便尚可，日一次，小便调，纳可，眠可。平素偏嗜甜食，易急躁。

望诊：舌红苔白。

闻诊：未闻异常口气及体气。

切诊：脉弦滑。

辨证分析：患者平时嗜食肥甘厚味，导致湿热内阻；又因性情急躁，导致肝气郁结，日久郁而化热，故见反酸烧心、口干鼻干。热腐肉败，则反复发作口腔溃疡。舌红苔白，脉弦滑，为热邪郁内的表现。但久病易导致脾气虚弱。日久脾阳不振，脾胃虚寒。所以，本病例为标本虚实、寒热错杂证，治疗应辛开苦降，寒热并用。

中医诊断：反酸（肝胃郁热，寒热错杂）。

西医诊断：胃食管反流病。

治法：辛开苦降，寒热并用，清肝和胃，理气降逆。

处方：半夏泻心汤合左金丸、旋覆代赭汤加减。方药组成：清半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，浙贝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，青黛10g，白及10g，降香10g，三七面3g，旋覆花10g，生赭石10g，白蔹10g，白芷10g。七剂，日一剂，水煎服，每日两次。中成药：康复新液（100ml*1）×4瓶／15ml，口服Tid，徐徐下咽。

2009年12月15日二诊：反酸较前减轻，不烧心，口腔溃疡，乏力，口干减轻，大便偏干，日一次，早醒。舌暗苔白，脉弦滑。

辨证分析：治疗有效，效不更方。

方药组成：清半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，浙贝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，青黛10g，白及10g，红景天30g，三七面3g，旋覆花10g，生赭石10g，白蔹10g，白芷10g。七剂，日一剂，水煎服，每日两次。

康复新液（100ml*1）×4瓶／15ml，口服Tid。

鹅口散（12g）×1袋／1g，外用Prn。

2010年1月7日三诊：反酸明显减轻，易饥，口腔溃疡消失，大便日一次，质偏干，尿频、急，纳可，眠欠佳，多梦。易疲劳。舌暗红苔根黄厚，脉弦滑。

方药组成：清半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，浙贝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，青黛10g，白及10g，红景天30g，三七面3g，旋覆花10g，生赭石10g，黄柏10g，车前草30g。七剂，日一剂，水煎服，每日两次。

中成药：康复新液（100ml*1）×4瓶／15ml，口

服Tid。

辅助治疗：穴贴：化瘀清胃。

按语：胃食管反流病是一反复发作的难治性疾病。多由于饮食不慎，嗜食辛辣肥甘，烟酒过度，性情急躁及其它不良生活方式所致，病机多为寒热错杂、肝胃郁热等。治疗时注重寒热并用、清肝和胃，往往会收到意想不到的效果。方中清半夏、黄芩、黄连、干姜、吴茱萸寒热并用，清肝和胃。因患者热重于寒，故黄芩、黄连用量较重，而干姜、吴茱萸用量较轻。浙贝母、海螵蛸、瓦楞子抑酸，青黛、白及、三七面清热止血，保护食管及胃粘膜。诸药共用辛开苦降，寒热并用，清肝和胃，理气降逆，可起到抑制胃酸、消炎止痛的效果。

10 小结

本病是心身疾病，应注意心理调适。饮食健康与生活方式的改变是预防GERD的关键因素。治疗的关键是审证求因，审因论治。辨病与辨证、辨证与辨症有机地结合起来。本病病程长，易反复发作，应事先向患者告知，做好心理准备。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.096

1672-2779（2013）-21-0129-04

吴义红

2013-08-22）