“大病保险”应当单独筹资

文/何文炯

去年以来，根据有关部门的精神，各地开始探索“大病保险”工作，即在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度之外建立“大病保险”制度，并且通过城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金划出资金，交由商业保险机构经办。这种做法，其逻辑值得斟酌。

我国现行三个社会医疗保险制度（职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度）都是为参保人员大病医疗费用风险提供保障服务的项目。从这个意义上说，这三个社会医疗保险项目都是保大病的制度。现在提出再办一个“大病保险”，则其功能必定位于补充性医疗保险，即对参保人在社会医疗保险三个项目中无法解决的那部分重大疾病医疗费用作出安排。既然是补充性质的保险，应当由民间的营利性或非营利性保险机构来办，而不是社会医疗保险机构办理，其基金应该单独筹资。

从学理上讲，社会医疗保险的项目设置和保障水平确定，应当基于国民的疾病风险保障需求、全社会筹资能力和政府基本职责，通过法定的程序来确定。社会医疗保险保障水平即保障待遇，一般通过病种目录、诊疗目录、药品目录、定点医药机构和起付线、封顶线以及报销比率等因素确定，一旦确定，就具有法律效力，不可随意变更。社会医疗保险以外的其他保险机构，根据法定程序确定的社会医疗保险责任范围和保障水平，以市场调查为基础，按照社会成员的补充保障需求设计医疗保险产品，供老百姓选择。所以，其资金来源必定是民间的，可以是个人，可以是用人单位，但一定不会是政府财政，也不会是来自社会医疗保险基金。因此，实施“大病保险”，不应该把社会医疗保险基金作为其资金来源。

再进一步分析。在社会医疗保险中，保障待遇水平确定后，政府社会保险部门就开始按照以支定收的原则筹资，再按照以收定支的原则管理支出项目，以保持基金收支平衡，从而实现制度持续健康运行。因此，如果社会医疗保险基金有结余，则有两种办法处理：一是降低筹资水平，二是提高保障待遇，但都不应该将这些资金用于补充性保险项目。如果待遇不变，则应该降低筹资水平；如果政府、社会和参保人都认为要提高保障水平，则需要通过法定程序重新确定保障待遇水平，再将结余资金用于提高待遇之需，也不会把资金转作补充性医疗保险之用。

充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

——摘自《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11 号）