靶向抗癌药推广应用的瓶颈及思考

官孝熙

（福建省社会医疗保险协会 福州 350003）

1 癌症高发凸显，靶向药应用于抗癌

肿瘤登记是国际公认的癌症信息收集方法。全国肿瘤登记中心发布的《2012 中国肿瘤登记年报》显示，我国肿瘤发病率为285.91/10 万，死亡率为180.54/10 万，每年新发癌症病例约350 万，因癌症死亡约250 万例。全国每6 分钟就有1 人被确诊为癌症，每天有8550 人确诊为癌症患者，每7-8 人中就有1 人死于癌症。预计到2020 年，我国每年癌症患者总数将达660 万，死亡总数将达300 万。

肿瘤医学正在进入个性化治疗、精确治疗的崭新时代，抗肿瘤药物研发理念发生重大转变——针对肿瘤细胞内异常信号系统靶点特异性的新一代抗肿瘤药物产生。这类药物针对正常细胞和肿瘤细胞之间的差异，通过抑制多重信号通路或一条通路上下游的多个分子达到协同治疗、克服耐药的双重功能，具有高选择性、低毒性的治疗效果。

世界上首个被批准进入临床应用的靶向抗癌药，是1997 年美国基因技术公司生产的利妥昔单抗(美罗华)，用于治疗何杰金氏淋巴瘤。2001 年瑞士诺华公司推出甲磺酸伊马替尼（格列卫）使慢性粒细胞白血病获得60%的缓解率和80%的临床受益率。同年，克唑替尼（赛可瑞）经美国食品药品管理局批准上市，用于治疗晚期非小细胞肺癌。在我国，多种靶向抗癌药已进入临床应用，肿瘤的药物治疗从传统的化疗向分子靶向治疗过渡，用于指导用药的相关基因突变检测也已逐步开展，靶向抗癌药的用药指导逐渐步入正轨。

2 靶向抗癌药应用瓶颈

2.1 性价比考量

伴随生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，改善肿瘤患者生活质量成为抗癌治疗的终极目标之一。以药物经济学的角度，用有限的药物资源实现肿瘤患者最大的健康效果改善是抗癌治疗的经济目标。从效益分析看，如果挽救了肿瘤患者生命、改善了生活质量或降低了肿瘤发病率，那么生存者的货币金额值、改善生活质量或避免因发病所消耗的全部卫生资源的货币金额值就是效益。从效果分析看，比较健康效果差别和成本差别，其结果以肿瘤患者单位健康效果增加所需成本值（成本效果分析比值）表示，如延长患者生命时间等。

各国肿瘤专家一致认为，靶向治疗的疗效评价不同于传统治疗。第一，肿瘤治疗观念发生改变。世界卫生组织已将肿瘤定义为慢性疾病，晚期肿瘤的治疗观念亦从“根治肿瘤”转变为“带瘤生存”。第二，抗肿瘤药物评价标准发生改变。美国食品药品管理局对抗肿瘤药物的审批，由仅依据缓解率转而强调生存指标。如1990-2002 年间，美国食品药品管理局批准的57 种抗肿瘤新药中，仅有18 种以生存期改善作为主要评价指标，2002 年以后，则以生存期改善作为抗肿瘤药物唯一的评价标准。第三，靶向药物评价的风险比得到普遍认同，风险比越小，患者获益越大。以风险比衡量临床治疗中的获益程度，可以排除入组人群、研究地域及方法的影响，对不同肿瘤、不同研究、不同治疗方案进行直接比较，更加客观地评价治疗的获益程度和药物的性价比。对分子靶向药物来说，风险比是评估药物性价比和临床获益程度的一个比较客观的指标。如某种治疗方案使乳腺癌患者中位生存期平均延长4.8 个月，风险比为0.8，另一种治疗方案使结直肠癌患者中位生存期平均延长4.7 个月，风险比为0.66。从生存期看，二者基本相同，但前者中位生存期和过去的治疗方案相比，只延长了25%，后者却达到51.5%。显然，后者获益超过前者，二者的风险比反映了这一差距。

2.2 费用高昂制约临床推广

分子靶向抗癌药物价格昂贵。如治疗肺癌的易瑞沙，一粒药高达550 元，治疗乳腺癌的赫赛汀一盒更高达15000 元；治疗非小细胞肺癌的药物，每月需要1.6-2 万元费用，而治疗肝癌的药物每月费用高达4-5 万元。目前，国内肿瘤患者靶向药物治疗每疗程的费用从10-15 万元不等，完成单例治疗需要10-50 万元。许多肿瘤患者因承担不起昂贵的药费而不能坚持治疗，分子靶向药物的治疗价值大打折扣，降低了癌症患者得到理想治疗的机会。

3 靶向抗癌药应用的思考

3.1 靶向抗癌药的可及性

靶向抗癌药使用的前提是癌症患者体内有“靶点”，即产生EGFR基因突变为阳性。即使患者处于癌症晚期，如果适合靶向治疗，患者的生存期和生活质量也会明显改善，体现了靶向药物在癌症患者中的可及性，最大化的发挥治疗价值。靶向药物的特点决定了其特别适合身体虚弱的晚期患者使用，因为这类患者的身体状况无法承受化疗、放疗所带来的副作用，也不能通过手术对病灶进行清除。此外，靶向药物虽然不能明显提高患者的最终生存率，但在提高适应人群生存质量方面，展现了有数据支撑的明显效果。

3.2 加快部分药物纳入医保目录

1971 年，美国总统尼克松宣布实施“向癌症宣战”国家计划，实施至今，美国对癌症研究的经费投入增加了30 多倍。索拉非尼等靶向抗癌药在美国、澳大利亚、德国、日本、韩国等30 多个国家被医保体系覆盖，肺癌常用靶向药，在欧美日也早已纳入医保体系。

近年来，跨国药企一直在积极推动靶向药进入我国医保目录。如，3 年前阿斯利康等企业就已向政府相关部门多次提出抗肿瘤药进入医保的建议； 2010 年广州将易瑞沙等靶向抗癌药纳入医保；2012 年罗氏公司生产的赫赛汀被纳入青岛市和江苏省医保目录；2012 年埃克替尼在浙江被纳入医保目录。伴随癌症的高发，抗肿瘤药物纳入医保的呼声日渐高涨。医患双方都希望国家将此类药物纳入医保目录，即使不能全额报销，也希望能够报销一部分，这样可以使至少一半以上的癌症患者能够接受和承担起靶向抗癌药的治疗费用。

3.3 探索慈善捐赠与医保结合的推广方式

福建2005 年率先探索了昂贵药品谈判使用机制。省医疗保险管理部门、慈善总会通过与诺华公司对抗癌药格列卫使用的谈判，将该药纳入2005 年版福建省医保药品目录，对恶性肿瘤患者给予一定政策倾斜。每年格列卫使用的费用由医保和患者各承担半年，诺华公司以慈善捐赠形式无偿赠药半年，为癌症患者提供帮助。

又如浙江经过准入谈判，2013年2 月将抗癌药凯美纳纳入医保支付范围，但将保障期限定在5 个月之内，支付总额限定在5 万元以内。不过，凯美纳的生产厂家贝达药业与中国药促会合作，对所有使用该药治疗5 个月以上有效的患者（含医保支付5 个月期满后），给予后续用药免费的捐赠。

3.4 合理降价，提高性价比

一方面，跨国药企至今仍以研发投入等理由，在专利保护期内或没有替代药品竞争的情况下，维持着进口靶向抗癌药的高价；另一方面，流通环节过多也导致靶向抗癌药药价虚高。曾有某跨国药企人员透露，进口靶向抗癌药的价格成本中包含约6%的市场推广费。在全球药品费用仅占医疗总费用10%的大背景下，我国靶向抗癌药的费用却占到医疗总费用的50%以上，值得反思。据黄海红等人对上海某三级专科医院肺癌住院患者的经济负担研究，肺癌住院患者年人均总费用为156950.09 元，显然肺癌给患者、家庭及社会造成的经济负担巨大，其中由直接医疗费用引起的经济负担最重。因此，合理降价，提高靶向抗癌药的性价比是进一步扩大此类药物运用于临床的关键一环。

[1]王肇炎.肿瘤的个体化治疗与辨证论治[J].中国癌症杂志，2013，35（2）：158-160.

[2]石凯远.克唑替尼——晚期非小细胞肺癌治疗的新选择[J].中华医学杂志，2013，91：1272-1274.

[3]顾海，李洪超.药物经济学成本-效果分析应用的相关问题探讨[J].中国药房，2004，15(11)：674.