大额补充保险筹资方式及保障效果——基于文山州职工医保的实践

何仕高

（文山州医疗保险基金管理中心 文山州 663000）

1 基本情况

云南文山州职工基本医保原有9个县级统筹地区。2001 年1 月实施职工基本医疗保险后，各统筹地区根据本地经济发展水平、个人承受能力和医疗需求状况，分别建立了职工大额补充医疗保险。截至2012年底，全州参加大额补充医疗保险的职工人数达17.5 万人，占参加基本医疗保险人数的98%。2012 年，职工参保患者住院达31542 人次，占参保人数的18%，其中进入大额补充保险报销的3241 人次，占住院患者总人数的10%，大额补充保险基金累计报销医疗费用2900 万元，平均每人近9000 元。

2 主要做法

2.1 实行“四个统一”

2010 年10 月，州人民政府出台职工大额补充医保州级统筹实施办法，主要内容是实行“四个统一”：统一制度，全州实行统一的大额补充医疗保险制度和政策；统一标准，执行统一的大额补充医疗保险缴费标准、待遇水平、待遇调整等政策标准；统一管理，大额补充医疗保险实行州级统筹，统一编制和组织实施基金收支预决算，执行统一的业务经办流程，使用统一的医疗保险管理信息系统；统一结算，即由州级医疗保险经办机构统一结算。

2.2 创新征缴方式

县级统筹模式下，各统筹地区在筹资政策、征缴方式、待遇标准等方面均存在差异，导致职工大额补充保险参保手续繁琐，征缴率不高，2011 年以前征缴率平均维持在86%。按照本州2012 年的参保人数、缴费标准，征缴率每降低1 个百分点，则少收保费22 万元，相差14个百分点意味着每年少收300 多万元。这无疑削弱了大额补充保险基金的保障功能。按照2012 年的大额偿付标准，少收的保费可解决300多名重病患者的医疗费用。

从2011 年1 月起按照州级统筹模式，执行统一的缴费标准和支付政策，基金实行全额集中管理。大额补充保险费由用人单位向征收机关缴纳，并代扣代缴个人应缴纳的大额补充医疗保险费。但是，由于退休人员和灵活就业人员居住分散，用人单位代缴代扣个人应缴纳的大额补充保险费难以做到。于是，从2012 年1 月起，个人缴纳部分改为从个人账户中划缴，年缴纳额为84元。单位缴纳部分由用人单位按上年社平工资的0.4%缴纳，随着社平工资的增长，年缴费额由2012 年每人120 元增至2013 年每人135 元。

同时，统一划账时间。每年年初由人社、财政部门根据上年社平工资联合下达缴费基数通知，软件开发商做好缴费标准维护工作，各级经办机构按照确定的缴费标准，认真核对单位缴费基数。在每年的4-6 月采取集中划缴的方式，统一扣缴个人应缴部分。当月个人账户余额不足的，下月继续扣缴，直到扣足个人应缴保费。

2.3 完善信息系统

经办机构根据工作需要，统一由软件公司开发适用软件。经过反复研究和多次测试，开发出既适用单位征缴，又适用灵活就业人员、退休异地居住个人从个人账户划缴的应用软件。同时兼顾生成财务记账数据，实现了业务征缴系统与财务记账系统相互对接，做到了资源共享，保证了个人划账与财务记账数据真实完整。

3 主要效果

3.1 筹资效果

一是征缴率明显提高。2012 年应征收大额补充保险费3570 万元，实际征收3482 万元，征缴率96%，与往年平均86%的征缴率相比提高10 个百分点。其中单位应缴2100万元，实缴2012 万元，征缴率为96%；个人应缴1470 万元，从个人账户划缴1470 万元，个人缴费率为100%。二是征缴效率高、成本低。各级医疗保险经办机构实行“一键式”征缴，省时省力。

3.2 保障效果

基本保险与补充保险同步建立，可以发挥优势互补、共同发展的作用。全州参加职工大额补充保险人数与参加基本医保人数基本一致，参保率均达98%。11 年来共收取大额补充保险费13617 万元，支出12882 万元，数以千计的重病患者减轻了医疗费用负担，化解了因病致贫风险。

案例：脑出血患者沙某某，2012 年住院总费用226226.52 元，基本医保按最高支付限额报销45000元，大额补充保险报销160000 元，个人负担21226.52 元，个人自负率占医疗总费用的9.3%。

据不完全统计，享受大额补充保险待遇的职工达1.2 万人次，为7000 多个家庭解决了因重病造成的实际困难，大额补充保险的补充作用逐渐显现出来。

4 实行“费用”判定标准

城镇职工大额补充保险是按医疗费用标准划分的。2013 年4 月30日以前，凡基本医保统筹基金超过4.5 万元最高支付限额的即进入大额补充保险，大额补充保险的最高支付限额为12 万元。从5 月1 日起，基本医保统筹基金最高支付限额提高到6.5 万元，超过6.5 万元的即进入大额补充保险，报销比例95%，年内累计最高支付限额16 万元。加上基本医疗保险，参保患者一个年度内最高可报销22.5 万元。

以2012 年为例，如果是按“病种”划分，全州只有1271 人次能享受大额补充保险待遇。按“费用”标准判定后，有3241 人次享受到大额补充保险待遇。实行费用判定标准，能体现“权利和义务对等”的保险原则，增加享受人次，提升大额补充保险的保障功能。

[1]文山州人民政府.文山州城镇职工大病补充医疗保险州级统筹实施办法(文政发〔2010〕90号)[Z].2010.

[2]乌日图.关于大病保险的思考[J].中国医疗保险,2013,52（1）:13－15.

[3]张晓.在基本医保制度中对重特大疾病进行政策界定[J].中国医疗保险,2013,57(6):42.

[4]高小莉.“大病”以医疗费用为判定标准相对公平[J].中国医疗保险,2013,57(6):43.

[5]仇雨临.“大病保险”终归是一个医疗费用的概念[J].中国医疗保险,2013,57(6):44.

[6]朱晓文.按费用确定“大病”保障范围更趋公平[J].中国医疗保险,2013,57(6):45.