文登市大额医疗保险的实践效应

于

辉 刘 艳

（山东省文登市社会保险服务中心 文登 264400）

与基本医疗保险制度相配套，山东省文登市早在2000年实施职工基本医保制度时就同步出台职工大额医疗保险救助政策。2008年实施城镇居民医保制度时，又根据居民医保筹资实际，将这项政策延伸到居民医保参保人员。大额医疗保险为减轻参保人员经济负担，化解因病致贫风险增加了一道保障线。

1 筹资渠道

大额医疗保险最早在职工医保中建立，其基金筹集由社会保险经办机构每年按一定比例，从职工医保个人账户和基本医保统筹基金中提取，用于解决参保人员发生的超过统筹基金年度最高支付限额的医疗费用。2000年1月—2008年12月，大额医疗保险基金从参保职工个人账户中每月提取2元，从单位缴纳的医保费中每人每月提取3元。从2009年1月开始，改为从当年统筹基金收入中按每人每年85元提取。2012年，城镇职工基本医疗保险参保人数13.7万人，收缴医疗保险费2.9亿元，筹集大额医疗保险基金1159万元。城镇居民医保按每年20%左右的比例从当年统筹基金中提取，2012年参保城镇居民6.8万人，筹集大额医疗保险基金527万元。

2 保障标准和范围

凡符合基本医疗保险审核标准的医疗费用均可在大额医疗保险基金中报销。当住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额时自动进入大额医疗保险。

自实施大额医疗保险救助政策以来，年度救助最高支付限额不断提高。职工大额医疗保险年度最高支付限额由原来的10万元提高到现在的46万元，加上医保统筹基金最高支付限额4万元，保障水平达到50万元。城镇居民大额医疗保险年度最高支付限额由原来的7万元提高到现在的20万元（含医保统筹基金最高支付限额3万元）。

职工基本医保对于住院和68种门诊慢性病超过4万元以上的医疗费用，实行大额医疗保险救助。具体救助比例分段确定：20万元（含20万元）以内的部分，救助比例为90%；21万元—46万元的部分，救助比例为80%。

城镇居民医保对居民住院医疗费用超过3万元以上的实行大额救助，救助比例为70%。另外，完善了城镇未成年居民重特大疾病待遇标准，即已参加城镇居民医保的托幼机构在册儿童、中小学在校学生和其他未满18 周岁的少年儿童，凡患有先天性心脏病等5 类12种重特大疾病之一的，在一个自然年度内发生的符合城镇居民基本医保基金支付范围的医疗费用，大额医疗保险基金年度支付限额由10万元提高到27万元，救助比例为70%。

5 类12种重特大疾病分别是：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄、法洛氏三联症、法洛氏四联症、法洛氏五联症、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、肾功能障碍、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。

3 保障效果

刘女士11岁的女儿2011年因患白血病住院治疗。出院结算时，治疗费用高达28万多元。按照2009年以前的政策，居民基本医保和大额医疗保险加起来最多只能报销40%，即10万元，余下的部分还是让这个普通收入的职工家庭难以承受，沉重的经济负担曾一度使刘女士以泪洗面。但是，从2009年开始调整了大额医疗救助标准，刘女士的女儿所患白血病属于5 类12种未成年人重特大疾病之一，市里已提升了最高支付限额，可以多报销8万多元，实际报销18万多元。加上民政部门的医疗补助2万元，使其家庭的实际负担降至8万元。用她的话说，剩下的这些住院费“自家可承受”。2011年以来，市里有13户家庭因孩子患5 类12种重特大疾病而享受到大额医疗保险救助政策，共支付大额医疗保险基金243万元，平均每户享受救助18.6万元，使这些家庭没有陷入“一人生病、全家致贫”的困境。

由于职工大额医疗保险筹资标准高，其保障水平也比城镇居民高。2012年，退休职工李某因患胃恶性肿瘤先后两次住院，共花掉医药费36万多元，成为全家人的沉重负担，李某还因此产生了“自己拖累了家庭”的内疚感。让他没有想到的是，出院时基本医保和大额医疗保险共为其支付了近27万元，自己仅花了9万多元。李某跟身边的人说，“我这种病，要是没有医保，根本就没有能力住院”。

2010-2012年，大额医疗保险基金共为3447人次支付大额医疗费用3540万元，使这些重特大疾病患者基本化解了其家庭因病致贫的风险。这3年共筹集大额医疗保险基金3547万元。筹资与支付相比，基本做到了收支平衡，略有结余。彰显社保经办机构预算管理的科学性和医保监管等经办管理的总体效能。

4 经办管理

人力资源社会保障部门是职工大额医疗保险的主管部门。其主要职责是：制定职工大额医疗保险管理办法及配套政策，负责监督实施；协助处理医、患、保三方面的有关争议。

人社部门下属的社会保险服务中心是大额医疗保险的经办机构。其职责有五项：一是负责大额医疗保险政策法规的落实工作；二是负责大额医疗保险基金的筹集和管理，收集整理大额医疗保险基金支付的相关资料，为完善政策提供决策服务；三是负责待遇审核、医疗费用支付；四是收集、提出改进和完善大额医疗保险管理工作的建议和意见；五是为参保单位和职工提供政策咨询等相关服务和指导。

从实践效果看，人社部门及其所属的社保经办机构负责大额医疗保险的管理和经办，比委托商保公司经办具有多方面的优势，至少有“一低三高”：一是不需要提取经办管理费用，管理成本低。筹集的大额医疗保险基金能全部用于老百姓。以2012年为例，共筹集大额医疗保险基金1159万元，如果按1%提取经办管理费，即可提取110多万元。文登市实施大额医疗保险已13年，将可至少提取1000万元以上，相当于职工大额医保一个自然年度的筹资总额。按照最高支付限额46万元的80%的报销比例计算，可救助27名医疗费用达36万元的重特大疾病患者。由于坚持社保服务中心经办，不提取所谓的“微利”，这笔巨资全部用在了参保患者身上。二是大额医疗保险的行政管理与经办服务一体化，提高了管理服务效率。自实施职工基本医保制度以来，经过十几年的建设与发展，人社部门及其所属的经办机构具有医保专业管理优势、信息系统优势，更熟悉统筹区内参保单位和参保人员的情况，这些优势已转化为经办服务效率和质量，是商保公司难以相比的。三是大额医疗保险由社保管理和经办，提高了社会公信度，普遍认为“政府举办的社会保险信得过”，参保缴费的自觉性空前提高。文登市职工医保和城镇居民医保参保率一直稳定在99%以上，基本实现应保尽保。这为基本医保和大额保险发挥大数法则效应创造了极好的条件。四是定点管理水平不断提高。十几年积累的定点管理经验和与定点医院、医保定岗医师形成的合作共赢关系，为医疗服务行为的监管创造了极为有利的条件，这也是商保公司难以相比的。

5 体会与思考

5.1 创新次均费用管理办法

大额医疗保险对医疗服务的管理提出了新的要求。如基本医保普遍将次均费用作为对医疗服务提供方的考核指标之一。但大额医疗保险的保障对象是重特大疾病患者，其医疗费用普遍较高，不加区别地考核次均费用，不利于医疗机构接收重特大疾病患者，即容易衍生推诿重特大疾病患者的现象。为此，文登社保创新管理办法，将控制次均费用由具体指标的控制转移到医疗合理性的控制上来。那么，怎样检验医疗合理性呢？具体做法是，允许定点医院将大额医疗费用单列申报，社保经办机构组织专业人员对医院申报的次均费用的合理性进行审核把关，主要评估评价是否因病施治、对症下药、病情必需及医疗质量等。对评估评价中发现的不合理用药、检查等不规范医疗行为或违规行为，列为监管重点对象，实行持续跟踪监控。实践证明，合理性评价机制的引入对防止医院推诿重特大疾病患者，合理控制医疗费用和维护医院的正当利益具有积极作用，是满足医疗必需性与确保医疗合理性的有效机制，成为合理控制次均费用的一条新途径。自2003年实施合理性评估评价机制以来，全市医疗机构没有发生推诿重特大疾病患者的。因有社保经办机构组织的第三方专业评估评价，医疗机构合理控制医疗费用的自觉性反而比单纯的指标控制增强了。10年来，各个病种的次均费用一直保持稳定状态。如胃恶性肿瘤切除手术，2010年的次均费用为16562元，2012年为17319元，仅增加757元，属于正常现象。次均费用的合理控制成为大额医保基金保持收支平衡的关键因素。

5.2 推广单病种包干等付费改革

为充分发挥大额医保基金的使用效率，逐步推广单病种包干、门诊特殊病管理。到目前，已对白内障、单侧人工股骨头置换术等6个病种实行单病种包干付费。门诊特殊病包括糖尿病、高血压等共68个。运行实践表明，单病种包干付费和门诊特殊病种管理，对提高医疗费用偿付的科学性和合理性，提升基金的使用效率发挥了积极的促进作用。2012年，实行单病种包干付费的6个病种，共有103人次入院诊疗。在确保医疗质量的前提下，其医疗费用全部保持在控制指标之内。

[1] 威海市人力资源和社会保障局.关于调整城镇居民基本医疗保险待遇有关问题的通知（威人社发[2010]43号）[Z].2010.

[2] 威海市人力资源和社会保障局.关于提高职工医疗保险大额医疗费用救助年度支付限额的通知（威人社发[2010]62号）[Z].2010.

[3] 威海市人力资源和社会保障局.关于调整未成年城镇居民重大疾病医疗保险待遇标准的通知（威人社发[2010]78号）[Z].2010.

[4] 威海市人力资源和社会保障局.关于完善城镇居民医疗保险住院医疗费结算办法的通知（威人社发[2011]54号）[Z].2011.

[5] 威海市社会保险服务中心.关于组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂医疗费用实行定额结算有关问题的通知 （威社保发[2012]32号）[Z].2012.

[6] 威海市人力资源和社会保障局,威海市财政局.关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知（威人社发[2012]47号）[Z].2012.