医疗纠纷篡改病历相关法律教学体会

全雅丽

医疗纠纷篡改病历相关法律教学体会

全雅丽

病历是医院最常见的文书之一，患者的医疗健康档案记录了患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的同时对采集到的资料也加以归纳、整理、综合分析。而且必须按规定的格式和要求书写。病历既是对临床实践工作做的总结，又是对疾病规律的一种探索及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。在医疗纠纷中，它是一把双刃剑，高质量的病历是医务人员的保护伞，反之则会是其最大的敌人。近年来，医院篡改病历的现象比较普遍，尤其是在发生医疗事故之后，更加明显，这样的纠纷也屡见报端。

篡改病历；法律责任；预防教学

随着我国《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》等相关法律法规的颁布以及公民法律意识及维权意识的增强，病历作为证据在各类司法鉴定及人身伤害案件的民事、刑事处理中具有不可替代的作用。但是，医务人员篡改病历，尤其是在医疗纠纷发生后篡改病历的现象并不少见。本文从教学的角度出发，对篡改病历的原因和对策及预防相关的法律责任进行讨论。

1 篡改病历的原因

1.1 病历在医疗纠纷中起着至关重要的作用，一旦出现医疗纠纷，是否构成医疗过错或医疗事故，医院首先想到的就是病历。所有的诊断结果、治疗方案、护理过程等均详细记录在病历中。医院在诊疗过程中有无误诊或漏诊、有无治疗方案错误等情况，全都从病历中得以反映。是否构成医疗过错及医疗事故，病历就是一种直接的证据起着关键的作用。病历至关重要直接关乎到医院的切身利益，而住院病历是由医院自己书写、由医院自己保管，一旦有医疗纠纷，医院自己先开脱责任，大行方便之门。这是医院篡改病历很重要的原因。在侵权责任法出台以后，明确医院的举证责任倒置规定，医院必须证明自己没有医疗过错才能免于承担责任，这就间接地促进了医院篡改病历行为的发生。

1.2 有些病历是由实习生代写，实习生写完后再交由主治医生查看，主治医生发现不规范之处，就直接在上面做了修改，若修改之处较多则需重写，这样的病历有时也会归档。急诊患者来不及书写病历，只能在事后补写，因此就留下了篡改病历的嫌疑。

2 对策及预防教学

2.1 指导患者加强维权意识，及时复印和封存病历，必要时向卫生行政部门等合法途径寻求帮助。篡改病历的行为对患者的伤害最大，是医院逃脱责任的常见行为。教育学生和指导患者加强维权意识，注意及时收集证据。让患者或家属知道有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查数据、手术同意书、特殊检查同意书、病理数据、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病历数据。

2.2 教育学生和指导患者或家属，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下封存和启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。封存的病历数据可以是复印件，由医疗机构保管。无正当理由，医院不得拒绝为患者提供复印或复制病历数据服务。若此类事件发生，情节严重的，则运用法律武器对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或纪律处分。

患者在维护自身权益碰到一些医院的不配合或阻挠时，应寻找合法的途径寻求帮助，向卫生行政部门、公安部门等国家部门反应。决不能采取盗取、抢夺、封堵医院门口等过激行为、非法手段[1]。不正当手段得到的病历，即使对患者有利，也会因收集证据途径不合法而不被法院认定。同时，患者及时复制和封存病历也可以起到减少医院篡改病历的机会。

2.3 医院及医务人员应加强自我管理，严格遵守病历书写规范，严格执行病历保存借阅等规定。严格按2010年新修改的《病历书写规范》认真书写。

2.4 急诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间要具体到分钟；要在患者入院后的24小时内完成入院记录、再次或多次入院记录；手术记录，应在术后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成；对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，缩短篡改病历的时间。

2.5 医疗机构注册医务人员必须对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历严格审阅、修改并签名[2]。写病历时使用规范医学术语，字迹清晰，文字工整，表述准确，标点正确，语句通顺。书写过程中出现错别字时，应使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.6 卫生行政部门需不定期抽查监督落实。国家机关的监督是制度的保障，凡事有监督，才会落实。医院的严格自律固然重要，但卫生行政部门作为医院的直接管理部门，应加强对医院病历管理工作的监督。对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或纪律处分[3]；情节严重者由原发证部门吊销其执业证书或资格证书。

3 体会

篡改病历与修改病历是两个完全不同的概念，篡改病历是指故意用作伪的手段改动已制作的病历资料或使人对之产生曲解，从构成要件上分析，篡改病历必须同时具备以下三个方面[4]：首先，主观上具有故意造假或使之失真；其次，客观上有使原病历资料改动的行为；再次，客观结果上发生了与客观事实不符的信息记载或使人阅后产生与事实相悖的理解。

无论是事后做何种惩罚均抵不过，此种事情不发生为好。事前的预防监督是一项需要卫生行政部门量化的具体工作。应提高医务人员的病历责任意识。病历是具有法律效力的证据之一，但实践中还未能引起医务人员的足够重视[5]，部分医务人员病历质量意识淡薄，对病历存在随意涂改、记录不及时、内容不完整、不全面的线性，严重影响了病历在医疗鉴定中的地位，还有部分医务人员在病历工作中的行为与病历要求的客观性、真实性、完整性存在差距。因此，加强法制教育，提高医务人员病历责任意识并尊重患方的知情权和监督权势在必行。

[1]邢学毅.医疗纠纷处理现状分析报告[M].北京：中国人民公安大学出版社,2008,100：56.

[2]周晓蓉,常云峰,邓振华,等.医疗纠纷中篡改病历相关法律责任[J].法律与医学杂志,2005,2：119-122.

[3]艾尔肯,医疗损害赔偿研究[M].北京：中国法制出版社,2005：307-308.

[4]王其林.医疗损害赔偿的法律适用标准探讨[J].医学教育探索, 2006(6)：548.

[5]杨彦林.优质服务的承诺[J].中国护理管理杂志,2002(4)：15.

R169.1

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1673-5846(2013)08-0393-02

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