商业健康保险面临的问题及对策探索

陆锦花

（平安养老保险股份有限公司 上海 200120）

商业健康保险面临的问题及对策探索

陆锦花

（平安养老保险股份有限公司 上海 200120）

目前健康保险发展面临的主要问题是：保险公司先天的弱势地位以及民众保险意识的淡薄延缓了发展进程；产品同质化及经营机制和管理模式陈旧也是重要原因。亟待在产品领域加强创新，建立产品特性及优势；通过专业化服务，打造经营壁垒；加强风险管控，提升营利能力。

商业健康保险；现状；问题；探索

十面“霾”伏、“五彩”河、“漂流”猪、“毒”奶粉等网络热词的出现反映出民众对食品安全、环境污染等问题的日益关注及担忧。随着人们对自身健康状态关注度的提高，健康保险市场必定潜力无限。然而，反观我国目前的商业保险市场发展状况，却是另一番景象。一个非常典型的对比或许可以带来一些思考：美国人用一百块钱买保险，五十块钱买保健品，十块钱看病，一块钱抢救；中国人则是基本不买保险，用一块钱买保健品，十块钱吃药，一百块钱抢救。

如何扩大健康保险市场，加快市场发展速度？本文拟从产品和服务角度加以探索。

1 商业健康保险的发展现状

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。

相对成熟市场，我国的商业健康险发展晚、起点低、规模小、风险大，仍处于发展的初创阶段。从历史溯源情况看，可以说是从1996年平安成立医疗保险部正式起步，到2004年保监会相继批准成立4家专业健康保险公司，健康保险业务才算迈出专业化经营的实质性步伐。目前共有近百家包括财产保险、人寿保险、专业健康险公司在内的保险公司经营健康保险业务。从市场规模上，以保监会和原卫生部2012年的统计数据为例，人身保险业务保费收入10157.00亿元，健康保险业务保费收入862.76亿元，占人身保险保费收入的8.5%，而国外成熟健康保险市场该比例一般在30%以上；社会医疗卫生费用总支出28914.42个亿，健康险赔付总支出298.17亿元，占社会医疗卫生费用总支出的1.03%，国外成熟健康保险市场该比例一般为20%；在目前健康保险的总量中，疾病险保费收入是256.1亿元，医疗保险保费收入是289.8亿元，两者占健康险总保费的95.1%。中国保险行业协会、中国社科院课题组共同组织编写的《中国健康保险发展报告》披露：按照不同口径估计：2015年，健康保险潜在的市场需求在2520亿元到1.036万亿元之间，分别是2012年健康险保费收入的2.9倍和12倍。由此可见，国内健康保险的保险密度和深度与成熟健康保险市场相比还有较大差距，健康保险的发展速度要缓于保险业整体的发展，而潜在市场需求又远大于目前健康保险市场的规模。与此同时，健康保险产品由于赔付率较高，加上管理费用等经营成本，基本处于微利或亏损经营状态。

2 发展面临的主要问题

我国的个人医疗费用正以每年20%的速度递增，大大超过同期国民经济的增长速度。虽然有良好的市场需求预期以及医药卫生体制改革等市场利好，但商业健康保险的发展一直处于“叫好不叫座”的尴尬境地，或者说其发展状况较国外市场还有较大差距。究其原因，主要有如下几个方面：

2.1 外部环境：保险公司先天的弱势地位以及民众保险意识的淡薄延缓了健康保险的发展

我国是“以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充”的“多层次医疗保障体系”，属于传统健康险经营模式。在该模式下被保险人和医疗服务提供者是共同利益体，保险人则是第三方付费人。医疗服务信息不对称，使医疗服务提供者占据了主导权，由于缺乏与医疗机构的风险共担与利益共享机制，保险公司对医疗风险的管控力度处于弱势地位。在这一问题上，朱铭来教授的观点是，医疗机构不可控制的费用风险是导致健康险产品经营风险高的主要原因。

同时，尽管民众对健康风险减负的需求很高，但健康保险意识仍较淡薄。同样以一组数据来说明，2012年全国的民用汽车保有量为12089万辆，如果让每个车主为自己购买2000元的健康保险，那保费规模就有2400亿元，是2012年健康险保费规模的3倍，而这一点在今天却难以实现；反过来，如果让每辆车买2000元的车险，却似乎又是大多数车主可以接受的事。尽管车辆没有健康和生命那么重要，但人们的消费行为及意识却是背道而驰的。

2.2 内部经营策略：保险公司产品同质化及经营机制和管理模式陈旧也是重要原因

目前市场上在售的健康保险产品达300多种，但各公司间的产品差异较小，创新品种少，产品间的替代性较强，缺少品牌性产品，由此导致保险公司间业务竞争中价格因素占很大比重。

在经营理念及管理模式上，很多公司还是用寿险、财产险的经营理念和方法来经营健康险，对健康保险的经营模式还多处于探索阶段，没有形成清晰的经营思路和营利模式，缺少对健康险的专业化经营。同时，因受制于专业化信息管理不畅、医疗风险管控力度薄弱、专业技术人才匮乏等影响，短期内在健康险专业经营上较难有急速的转变。

3 对商业健康保险发展的探索

商业健康保险的保费收入仅占到社会医疗卫生费用总支出的1%，这个比例虽然说明健康保险发展比较缓慢，但也同时反映出这个市场还有很大的发展空间和前景。按成熟市场20%的比例看，市场容量绝对令人振奋。特别是2012年六部委出台的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》等系列政策，为商业保险公司带来了巨大的市场契机，可谓是商业健康保险发展的新里程碑。

结合上述分析，笔者认为健康保险的发展可从如下几个方面展开探索：

3.1 在产品领域加强创新，建立产品特性及优势。健康险家族包括：疾病保险、医疗保险、护理保险及失能保险四大类，国内健康保险的在售主打产品集中在疾病保险及医疗保险，而对另外两类产品涉及较少。保险公司对开发的长期护理及失能产品没有作针对性的推广，或产品本身与成熟市场相比有较大差距，致使这两类产品的保费不超过总体健康险总保费规模的10%，似乎只是“摆”在架子上的弥补产品线的产品。

我国已经步入了老龄化社会，加之实行计划生育政策，有关研究分析表明，市场对长期护理产品及失能产品的需求度越来越高。到2030年，我国需要老年长期护理服务的老年人总数为6668万人，其中部分失能老年人总数为4446万人，完全失能老年人总数为2222万人。到2050年，我国需要老年长期护理服务的老年人总数为10747万人，其中部分失能的老年人总数为6938万人，完全失能的老年人总数为3809万人。因此，保险公司可以尽早准备，另辟市场，抢占先机，以专业运营技术能力在这两类产品上获取优势。

对于目前市场中产品集中的疾病保险及医疗保险，也可以通过加法、减法等方式在产品责任、产品对象等方面建立同类产品中的“特性”。比如瑞士再保险公司近期在其核保论坛上就提出：中老年健康保障或成商业重疾险新蓝海。

3.2 通过健康服务，打造经营壁垒。就产品本身而言，可复制性较强，保险公司的专业化服务才是打造经营壁垒的重要因素。广义的健康保险不仅局限于保险产品本身，更为重要的是从健康管理服务角度打造健康服务品牌。具体的实现形式多种多样，如健康评估、专家预约、慢性病管理、生活方式管理等等。与健康相关的因素都可包括在内。一方面，保险公司通过健康管理可以进行过程管控，降低医疗费用支出；另一方面，通过提供多样化的服务，可以增加与被保险人生活关联的紧密度，同时建立公司的特质性优势。按成熟市场的发展规律，未来商业健康保险发展必将是由健康服务引领的，与健康管理、医疗服务和医疗体系相结合的服务产业。

3.3 加强风险管控，提升营利能力。健康保险的经营管理，过程管控尤为重要，无论产品开发的初衷有多好，如果没有合理有效的风险管控，很难改变健康保险微利甚至亏损的经营现状。成熟健康保险市场的发展路径说明，健康保险公司缺位的健康管理市场是不完善的。

在目前市场环境下，保险公司可采取的“事前审核、事中监控、事后核查”全流程风险管控措施较为有限。主要为：专业核保人员通过常规告知、体检等方式了解被保险人的健康情况，判断投保条件，进行事前风险审核；借助自身异常赔付数据的监控、与客户的共管协议约定等方式实现事中风险监控；通过传统的理赔调查、账单验证、投保资料核查等方式进行事后核查。从完善健康风险管理体系角度看，保险公司需要结合健康保险业务的经营特点，通过组织和制度设计来提高风险管控能力。如：加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具；充分利用现代通讯技术，依托管理信息系统，构建风险管控操作平台；积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径，等等。

综上所述，虽然目前健康保险落后于整体保险市场的发展进程，但其与人们日常生活的紧密关联性决定了其潜力巨大的发展前景。

[1]蒋雪辉.我国保险市场的开放与政府监管[J].西南财经大学,2000(1):1-60.

[2]林瑶珉.关于商业健康保险发展的若干思考[R].桂林:2011年中国寿险理财规划师年会,2011.

[3]冯芳怡.我国商业健康保险发展趋势研究[J].健康研究,2010(5):43-46.

[4]孟德峰,方金兵.新时期商业健康保险发展对策浅析[J].上海保险,2011(6):18-20.

[5]蒋虹.论发展我国长期护理保险[J].保险研究,2006(10):61-62.

[6]杨娅婕.我国发展长期护理保险的障碍与对策[J].经济问题探索,2011(5):175-178.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Analysis of Problems and Countermeasures in China’s Commercial Health Insurance

Jinhua Lu (Ping An Annuity Insurance Company Of China,LTD, Shanghai, 200120)

The main problems in the development of health insurance: The congenital weak position of insurance company and the weak public awareness of the importance of insurance delay the development process; product homogeneity and outdated operation and management model are also the important reason. Urgently need to strengthen the innovation in the fi eld of product, establish product characteristics and advantages; through professional services to create business barriers; strengthen risk management and control, enhance profi tability.

commercial health insurance; situation; problem; exploret

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.20

2013-4-15

陆锦花，平安养老保险股份有限公司运营管理部中级核保专家，主要研究方向：团体保险。