人身保险理赔难分析

王晶

[提要] 保险理赔难是目前保险行业发展中急需解决的一个重要问题。解决好人身保险理赔难问题有利于完善保险行业的外部环境，促进保险市场发展，对于促进我国保险产业的发展具有重要意义。本文以太平洋保险为例，从保险理赔的概念及原则出发，列举我国人身保险理赔难现象，除了从投保人、保险公司方面分析理赔难的原因外，更加注重外部诚信道德观念和外部市场机制方面的分析，并提出解决保险理赔难的途径。

关键词：人身保险；保险理赔；保险市场

中图分类号：F84 文献标识码：A

收录日期：2016年10月30日

保险理赔难问题严重影响了我国保险产业的发展，理赔是人寿保险公司经营的重要环节，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，解决好人身保险理赔难问题有利于完善保险行业的外部环境，促进我国保险市场的发展，对于促进我国的保险产业的发展具有重要意义。周道许（2006）指出：“我国人口基数大，经济发展下的老龄化问题突出，这也都表明了我国人身保险也具有巨大潜力，将较少的、分散的保险费积少成多，并利用寿险资金长期性的特点加以充分运用，让社会生产基金由消费基金转化，从而促进国民经济的发展。”同时也为被保险人提供了可靠保障。因为通过资金运用，进一步扩大了保险基金。因此，我们也必须对人身保险加以认识了解。本文通过中外对比、个案研究等方法来探讨我国保险理赔难问题，以太平洋保险为例从保险理赔的概念及原则出发，列举了我国人身保险理赔难现象，从投保人、保险公司和外部市场环境等方面分析我国人身保险理赔难的原因，从而提出了解决保险理赔难的建议。

一、保险公司自身存在的问题

（一）保险公司在聘用员工制度上存在的弊端。保险公司聘用员工机制比较灵活，太平洋保险、平安保险等公司对于员工的要求为大专以上学历，而对于公司行政性质的工作岗位要求是本科学历以上，并没有对员工所学专业有更多要求。公司的销售人员作为与投保人最初的接触者、保险合同的签订者，必须有较强的保险理论基础和相关的法律知识，销售人员的特殊地位就应该比行政性质员工有更高的要求。如果本末倒置将会导致业务员不懂保险相关知识，无法给投保人作出清晰的说明义务，有些素质较低的业务员，违规操作，他们在办理保单时急躁、粗心，甚至有的业务员为促成业务、增加业绩，在办理保单时，误导客户。对保险条款的真实意思及理赔程序的规定不作认真解释，最终导致理赔难度的增加，保险理赔难问题加重。

（二）保险公司在保险合同条款制定中出现的问题。保险公司为了减少风险，在利益的驱动下也会对保险条款和扩展条款内容审查不严或审批失误，作出对无法承保的内容的错误承诺。目前我国投保人处于弱势地位，无论从法律还是体制上都没有给予较强的保护，导致保险人侵害被保险人或投保人的利益，当风险发生时，理赔难问题也会出现。

（三）受利益驱动影响较大。保险公司为了追求自身利益“实现”自身在报告当期（季度、年度等）的赔付率指标和利润指标，经常出现延期赔偿情况，尽管赔案已经做就、只待赔款，也要拖延到过季度或过年度才肯付款结案，这极易造成投保人与保险人之间新的矛盾冲突，从而导致理赔难问题。这不仅是太平洋保险公司存在的问题也是我国国内保险公司存在的一个普遍性的、致命性的问题。

（四）钻法律的漏洞。我国保险市场发展不完善，相对于欧美发达国家还处于落后状态。在我国《保险法》和绝大部分保险合同条款中，只有要求在理赔中应尽义务的时间限制（时限）的规定，没有要求保险人及时理赔时限的规定，这显然对于投保人、相关利益人是不公平的。所以，对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。其主动权在保险人一方，无论怎样拖延时日，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受到任何法规方面的监督和惩处。

二、客户方面对保险理赔造成的阻碍

（一）客户和保险人方面都存在缺陷。对于投保人来说，在投保时对自己所需保险项目不清楚，内容不了解等情况，这都导致在签保险合同时存在疑问和瑕疵，在自己对保险内容不理解的情况下，签订合同，从而为以后的保险理赔埋下了隐患。

（二）投保人对保险理赔了解太少。大部分人单纯认为签订保险合同，按时交保险金，在保险事故发生时保险人就会根据保险合同的规定给予赔偿或补偿。这种认识过于片面，对理赔程序、资料都没有一个全方位的理解，这也增加了理赔的难度。

（三）一些投保人缺乏诚实信用。在人身保险合同签订时要求双方当事人必须尽到诚信告知说明义务，特别是对于人寿险来说，投保人要告知具体的身体状况、年龄等事情。部分投保人为了获取高额利益，采取隐瞒、欺骗等方式签订合同，从而导致理赔难问题上升。

三、保险监管方面存在的弊端

（一）过度强调分业监管，忽视混业监管。我国的金融监管基本形成了证监会、保监会、银监会三足鼎立、各司其职的局面。从表面上看这有利于防范我国金融业管理水平低下情况下因混业经营而产生的风险，在证券、银行、金融之间筑起了“防火墙”。但是由于三者之间并没有协调的机制，在银行、证券、保险之间业务越来越频繁的情况下，这种忽视混业的监管体制显然是一种低效率的监管。

（二）牺牲效率而过度追求稳定性。不论是太平洋保险还是平安保险，保险监管模式都是建立在稳定性目标之上的，对保险企业的监管内容不仅涉及范围广，而且限制性较强，如严格的市场准入限制，主要险种的基本条款和费率都有保监会审批，保险资金也受到很强的限制，仅限于银行存款、国债和金融债券等，通过这些限制从表面上看保险企业的安全性、稳定性得到了很好的保障，但是由于严格的市场准入而缺乏竞争，条款费率的统一审批而缺乏创新，这都使我国保险业的运行效率极其低下，竞争力严重缺乏，在缺乏效率的情况下导致保险公司理赔能力不足、效率低下已成为不可争的事实。

（三）缺乏有效的偿付能力监管机制。我国保险行业的观念、思路上存在严重的偏见导致保险行业做大做强为主要思路。在这种观念指导下，保险监管机构会把市场主体准入门槛作为重点监管，却忽略对保险公司服务质量的监管。目前的监管模式基本上是市场行为监管，以监管费率、险种设计等经营性实务为重点。在偿付能力的监管机制上十分薄弱，缺少相应的监管技术和能力。从而造成了保险公司忽视业务质量的提高，疏于成本费用的控制，偿付能力隐患很大。

四、外部环境存在的问题

（一）法律制度不完善。我国保险市场发展相对落后，保险市场还不完善，其外部法律环境也处于不合理的状态中。在人身保险合同的订立过程中，保险公司对被保险人健康了解得越多，越有利于决定是否承保及确定保险费。然而这种情况如果被扩大化，并不利于人身保险理赔费用的确定。太平洋保险公司在询问和要求投保人、被保险人告知的范围上越来越广泛，已经达到了不合理、不合实际的地步，导致了投保人、被保险人不知所措，如履薄冰。就疾病告知而言，有的公司要求被保险人告知五年内或过去全部的疾病情况，如此情况对于被保险人不利。稍不注意，在保险索赔时，保险公司就会以未如实告知义务而拒不承担理赔责任从而导致我国理赔难问题突出，这些弊端大部分是由于我国保险市场的不利外部环境所造成的。

（二）外部环境方面相关法律制度不健全。它的内在表现为准则和秩序，外在表现为法律法规等制度。诚信当然成为保险行业中的首要原则，也是保险业经营的一种竞争因素，对其生存和发展具有重要意义，良好的诚信环境也会为保险业的持续发展创造一个良好的外部环境。然而，从我国内部、外部环境来看，诚信文化由于市场利益的驱动导致严重缺失，诚信相关法律制度也不健全。我国还处于社会主义初级阶段，这样的国情也表明了市场经济发展还不完全，配套体制还不健全。因此，诚信在这种情况下显得特别脆弱，几乎被利益所掩盖，诚信的缺失还导致了保险公司信誉的下降，严重影响保险行业的健康发展。太平洋保险公司的工资、薪金奖励机制和员工聘任制度导致保险销售人员急功近利，出现“忽悠”客户的情况，这不仅容易出现投保人与保险人之间矛盾的增加、保险理赔难问题的出现，还会导致太平洋保险公司在整个保险市场上信用的缺失。若要促进保险行业的发展、理赔难问题的解决，必须要改善我国现在的市场外部诚信环境。

五、保险市场存在的不足

由于我国保险发展较晚，没有健全的费率市场和保险中介制度。费率市场化本身就是对监管模式的一种变革，在市场经济条件下，企业自主定价展开市场竞争，政府通过法律等手段进行监督管理。李斯特提出这样的观点，市场化初期应该对国内优质产业实行保护政策，但是当时机成熟后，政府机构会慢慢退出，不会对保险产业的市场竞争行为给予更多的干预。自从我国加入世界贸易组织后，我国的保险也已经与国际市场接轨，已经成为市场竞争的主体。按理论讲，我国政府应该慢慢减少对保险公司的市场干预，但是就太平洋保险公司来说，国有股份占25%左右并且股份持有者处于公司管理层，对太平洋的发展有很大的影响。当保险事由发生，保险利益人要求保险公司索赔时，有时管理层迫于舆论、投保人、政府的压力时，会作出违反保险合同的行为，从而严重保险理赔的原则、方式。这种现象更容易发生在人身保险索赔中。

我国保险中介制度相对落后，国内关于保险中介制度的研究起步也比较晚，市场还缺少合理有效的保险中介制度，导致保险合同订立、保险理赔的中间环节薄弱，从而严重影响保险理赔的效率。孙立明在研究信息不对称问题对保险代理人行为的影响时，利用保单类别噪音模型进行的理论分析表明，在信息不对称的情形下，如果要获得一个良好的均衡效果，保险公司应该对保险代理人有适当合理的怀疑，将保单质量与代理人的报酬给付联合起来。因为只有保单质量的提高，在保险理赔时才能更加有效地对保险利益人进行赔偿。他在理论上有所突破，因过去一般认为保险人与投保人（被保险人）之间存在信息不对称，从而产生逆向选择和道德被人们忽视。而事实上，保险人与保险代理人之间同样存在信息不对称问题，且直接影响保单的质量和保险公司的偿付能力。太平洋保险公司的保险代理人要求过低，高中学历即可申请入职保险代理人，从聘任制度上讲显然没有对代理人有足够的重视。因此，若要解决人身保险理赔难问题必须重视保险代理人在保险发展中的作用。

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