社区首诊促进医疗医保双赢的政策路径

丁小胡

（焦作市社会医疗保险中心 焦作 454000）

社区首诊促进医疗医保双赢的政策路径

丁小胡

（焦作市社会医疗保险中心 焦作 454000）

河南省焦作市社会医疗保险中心在推进居民基本医疗保险工作过程中，通过创新机制，完善政策，实施社区首诊制，充分发挥社区卫生服务中心的平台作用，既推动了基层社区卫生服务中心的发展，也进一步提高了医保基金的使用效率，达到了医保医疗双赢的效果。

基本医疗保险；社区首诊制；政策路径；双赢

焦作市在实施城镇居民医保制度中，坚持“保基本、强基层、建机制”的医改原则，通过医保管理制度和支付政策的倾斜，推进社区首诊制，社区卫生服务和居民医保实现双赢。

1 主要做法

1.1 参保和首诊依托社区

焦作市医疗资源丰富。为构建“15分钟就医圈”，于2007年对市区卫生资源进行了重新规划，将部分二级医院、多数企业职工医院和城乡结合部的乡镇卫生院，改制为社区卫生服务中心，总数达41家。每家社区机构有医务人员30-50人、床位30-100张不等。但由于居民对社区卫生服务机构的信任度不高等原因，其资源利用率也不充分。2008年1月启动城镇居民医保制度时，市医保中心将41家社区卫生服务中心优先纳入居民医保定点机构，并承担政策宣传、参保登记、信息录入、保费收缴、手册发放等扩面工作，旨在形成“参保缴费在社区，看病首诊在社区”的居民医保工作新模式，为落实“保基本”的医保方针和“强基层”的医改原则注入新的动力机制。

1.2 加强培训和业务指导

社区卫生服务中心负责居民医保扩面征缴任务后，市医保中心对中心负责人和医保办主任进行全面的医保政策和经办业务培训，对200余名计算机操作人员进行了程序操作培训。参训人员又培训了本单位的全体医务人员。逐级逐层培训，为医务人员在服务中贯彻医保政策奠定了基础，一举两得。在参保扩面中，经办机构指导社区卫生服务中心工作人员包院包楼，画出社区楼群分布图，挨家挨户核对户口簿和实有人口，并逐一登记在册，做到人员、户籍、实际居住地准确对应，确保一户不漏，一人不少，并按户按人建立健康档案，便于跟踪诊疗服务和社区健康管理。

1.3 政策倾斜，引导居民合理就医

按照“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的原则，配套建立了社区首诊制和双向转诊制，规定除危急重病外，小病、常见病首先在社区卫生服务中心治疗，如需转院，由首诊社区开具转院证明，逐级转诊，待病情稳定后，康复治疗回社区。为此，实行了“四个倾斜”政策。

1.3.1 住院待遇倾斜。社区卫生服务中心起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线600元，报销比例75%；三级医疗机构起付线800元，报销比例70%。一个年度内二次及二次以上住院的起付线减半。一个年度内居民基本医保的最高支付限额为6万元，大额补充最高支付限额为10万元。

1.3.2 重症慢性病政策倾斜。制定居民重症慢性病管理办法，规定符合条件的重症慢性病参保病人可以选择在定点社区卫生服务中心就医。恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植、血友病、糖尿病、精神分裂症、丙型肝炎等7种疾病发生的符合规定的费用，不设起付线，由统筹基金支付70%。

1.3.3 门诊统筹政策倾斜。根据基金运行状况，实施居民门诊统筹办法。结合居民参保情况，按人均每年50元的标准将资金预拨到社区卫生服务中心，用于居民门诊报销，报销比例为55%，年度最高支付限额为300元。

1.3.4 总额预算倾斜。2011年7月开始实施总额预算管理下的付费方式改革。在预算各定点医疗机构居民医保住院费用时，与社区卫生服务中心扩面相联系，根据扩面人数和高于三级医院15个百分点的报销比例向社区卫生服务中心预拨居民医保医疗费用，充分调动了社区开展居民医保扩面和居民看病首选社区两个积极性。

2 实施效果

通过充分发挥社区卫生服务中心的作用和实施社区首诊制的倾斜政策，极大地提高了社区卫生资源的利用率，增强了社区卫生服务中心的吸引力，也进一步提高了医保基金的使用效率，使医保经办机构和社区卫生服务中心形成了良性互动、共同发展的双赢局面。

2.1 扩面征缴成绩突出

通过逐户逐人的调查摸底和参保登记，形成了基础扎实、数字化管理的稳定参保机制。门诊统筹按人头付费和总额预算政策的倾斜，进一步激发了社区卫生服务中心扩面的积极性。五年来，市直居民参保年年保持在28万人以上，参保率一直保持在95%以上，基本实现了应保尽保。与此同时，参保居民按规定个人应缴纳的医保费，实现了应收尽收，征缴率一直稳定在100%。

在医保政策的支持下，社区卫生服务中心充分发挥自身优势，医疗服务质量进一步提高，社区就诊人数和资源利用率不断提升，2012年与2009年相比，参保居民社区门诊就诊人次增长3倍，在三级医疗机构住院率降低4%，整体住院率下降2%，就医流向更趋合理。参保居民享受社区门诊统筹待遇人数和社区机构医保收入实现双增长。2010-2012年，门诊统筹预拨费用分别为1005万元、946万元、1332万元，覆盖41家社区卫生服务机构，享受门诊统筹待遇的居民分别为208233人次、154363人次、191288人次。这说明，在确保参保居民基本医疗需求的同时，社区卫生服务中心均有了稳定可靠的医保收入来源，医保收入在社区卫生服务中心医疗总收入中所占比例平均已达90%。

2.2 医保经办机构能力提升

通过借助社区卫生服务平台，经办机构有了加强监管、进一步提升精确化、精细化管理服务水平的精力和能力。经办机构经费和人手不足的短板得以有效弥补，医保基金的使用效率不断提升，使居民医保政策得到了贯彻落实。2010—2012年，因患大病住院而享受居民基本医保最高支付限额和大额补充医保最高支付限额的患者为52人，有效减轻了他们的医疗费用负担，防止了因病致贫和因病返贫，同时实现了基本医保基金和大额补充基金的收支平衡、略有结余。

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[Z].2009.

[2]焦作市人民政府.焦作市城镇居民基本医疗保险试行办法（政府令第8号）[Z].2008.

[3]河南省焦作市人民政府办公室.关于实施焦作市城镇居民基本医疗保险制度的通知（焦政办[2008]5号）[Z].2008.

[4]河南省焦作市人民政府办公室.关于建立焦作市城镇居民大额补充医疗保险制度的意见（焦政办[2011]57号）[Z].2011.

[5]焦作市人力资源和社会保障局.关于提高城镇居民基本医疗保险待遇水平的通知（焦人社[2011]130号）[Z].2011.

[6] 焦作市人力资源和社会保障局.关于调整我市基本医疗保险有关政策的通知（焦人社[2012]126号）[Z].2012.

（本栏目责任编辑：刘允海）

First Option to Promote Community Medical Health Care Win-win Policy Path

Xiaohu Ding (Jiaozuo social medical insurance center,Jiaozuo,454000)

Jiaozuo social medical insurance center in the process of promoting residents' basic medical insurance work, through the innovation mechanism, perfect the policy, the implementation of community diagnosis system, fully give play to the role of community health service center of the platform, is to promote the development of grass-roots community health service center and also further improve the medical insurance fund use effi ciency, to achieve the health-care health win-win effect.

the basic medical insurance, community fi rst option system, policy route, the development

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-51-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.15

2013-4-11

丁小胡，焦作市社会医疗保险中心主任，主要负责焦作市基本医疗保险、工伤保险、生育保险管理工作。