审核与稽核并举 用好百姓救命钱——齐齐哈尔市加强医保定点管理的实践

刘忠易 王 林 马明波

（齐齐哈尔市医疗保险局 齐齐哈尔 161000）

审核与稽核并举 用好百姓救命钱
——齐齐哈尔市加强医保定点管理的实践

刘忠易 王 林 马明波

（齐齐哈尔市医疗保险局 齐齐哈尔 161000）

齐齐哈尔市通过加强审核稽核队伍的专业化建设，提升其对医药服务行为的监管效能。近年来，仅外伤稽核一项就发现1547例患者不符合医保住院规定，累计减少支出1500余万元。通过对入院指征、诊断准确性、大型仪器检查阳性率等系统性的审核与稽核，累计直接节约基金支出8600多万元。

医保审核；稽核；并举；专业化；效果

黑龙江省齐齐哈尔市医疗保险局（以下简称齐市医保局）在医保定点管理中，坚持审核与稽核并举。专业化、规范化、系统性的审核与稽核，对提升医保基金使用效率、减少浪费、减轻参保人员的医疗负担发挥了关键性作用。近年来，通过审核稽核累计直接节约基金支出8600多万元。

1 打基础，夯实定点管理根底

“工欲善其事，必先利其器”。齐市医保局一直把基础建设作为医保定点管理的根本保障。在医保审核与稽核的队伍建设、思想建设、机制建设等方面取得了突破性进展。

1.1 组建专业化队伍。从医疗机构选调10余名作风正派、工作细致，具有医学院校本科学历、临床经验在10年以上、副主任医师职称以上的医务人员，专门从事医疗保险医疗审核与稽核管理工作。与此同时，又公开招聘了10余名政治素质好、品学兼优的临床医学大学毕业生加入医保经办队伍。这两项措施实施后，经办管理队伍专业化水平大提升、年龄上形成梯队结构，为可持续发展提供了组织保障。

1.2 加强“民生观”主题教育。党和政府高度重视保障和改善民生。齐市医保局为建设好医疗保险民生大业，在经办管理人员中坚持开展“管好用好百姓救命钱”为具体内容的“民生观”主题教育，要求全局工作人员争当医保基金的卫士。在基金的管理使用上坚持“该用必用、严而不死和防止浪费”的原则，并把这一原则落实到医保审核与稽核过程中去。同时注重提高审核、稽核人员的业务水平，年年举办医保政策培训班，通过人才培训和引进，建设专业化的队伍。

1.3 建立“三权分立”机制。将医疗费用支付管理分为审核、稽核和结算三个部门，形成环环相扣、相互制约的管理机制，保障了医保基金支出的安全性。同时，相继制定了10多项本地规章，为完善定点医院和定点药店管理提供了政策基础和操作依据。

2 抓审核，确保基金合理支付

市医保局建立了对定点医院和定点药店的专项审核机制，彰显审核的系统性和专业性。

2.1 审核入院指征。采取同比例放大等办法，由医疗专业审核人员每月对住院病历进行审核，根据病历记载的病史、体征、医技检查结果判断患者病情是否达到了入院指征。对于病情相对较轻，未达到入院指征的患者所发生的医疗费用，不予支付。如审核发现有些糖尿病患者，血糖稳定，且无其他系统的合并症。根据病种质量控制标准，确定这种情况不符合住院指征，其发生的医疗费用一律不予支付。

2.2 审核诊断准确性。定点医疗机构经常将结算标准低的疾病诊断为结算标准高的疾病，通过“诊断升级”，套取基金。如将“冠心病”升级为“充血性心力衰竭”、将“慢性支气管炎”升级为“肺源性心脏病”等。医疗专业审核人员根据病人的症状、体征、医技检查、治疗方案和疾病转归等综合情况进行审核分析，对于确属“诊断升级”的情况，在拨付医疗费用时，按实际诊断给予支付。近年来，通过严格审核，纠正“诊断升级”3000多例。

2.3 审核外伤原因。一些参保人员因交通事故、工伤、自杀、他人伤害而造成外伤，常借医保之便，编造病因和病史，欺骗医务人员，达到按医保住院报销的目的。对此，审核人员根据住院患者病历记载情况，结合受伤程度和受伤部位辨别真伪，作出科学分析和判断。对存在异议的，提请稽核部门对其进行稽查，防止基金流失。

2.4 审核重症监护费用。在危重患者治疗中采取监护是必要的，但对患者实施不必要的监护，实际上是给医保基金造成巨大浪费。在审核中，发现有的定点医院存在广泛使用监护的现象，而且是三级联护、四级联护，平均每小时40元，一天960元。因此，对重症监护必须严格审核，对不合理的监护费用坚决扣除。

2.5 审核大型仪器检查阳性率。针对医务人员盲目开具大型仪器检查申请单，或可以由普通X光诊断的疾病却使用磁共振等高档仪器检查等现象，明确规定三级医院特殊检查结果的阳性率要达到70%，二级医院要达到60%。凡达不到阳性率标准的检查项目，其部分费用将由开具申请单的医疗机构承担。

2.6 审核病种结算标准。对参保人员住院时间达到或超过最低平均住院日，而所发生的医疗费用尚未达到单病种结算标准90%的，按实际发生的费用结算，如高于90%，则按单病种定额标准结算。对危重患者或同时患有多种并发症的患者，如费用超过单病种定额结算标准，定点医院可写出追加费用书面申请报告，经审核后，根据病情确定支付标准。

2.7 审核药品使用情况。由于药品销售部门存在一些不正当的促销手段，部分医务人员受经济利益驱使对患者滥用高档贵重药物，致使医疗费用居高不下。为了杜绝这种现象，每月详细审核药物使用情况，对于无菌手术使用高档抗生素预防感染等不正当现象，所发生的费用不予支付。

2.8 审核定点药店售药规范性。着重审核出售假药、劣药、以物代药、以现金代药等不依照处方调剂，或将非定点药店的药品在本店划卡销售，以及其他方式骗取医保基金的违规行为。几年来，通过对定点医疗机构和定点药店严格审核，累计减少不合理支出5300多万元。

3 强稽核，防止弄虚作假骗保

齐市医保局将稽核贯穿在医药服务的每一环节，努力做到不让基金流失一分钱。

3.1 对住院和门诊留观进行稽核。在参保患者住院和门诊留观期间，对其医保身份、是否有静脉输液痕迹、诊断依据是否充分、治疗用药与实际是否相符，治疗时间是否在院等情况进行检查，以此核实是否存在冒名顶替、挂床住院、未达指征住院、诊断升级、以药换药等现象。2011年以来，稽查人员在患者治疗时间分别对200家（次）定点医院患者住院情况进行了稽核，共计发现137家（次）定点医院的1200名住院患者未在院治疗。根据相关政策和协议，扣除定点医院违约金1200多万元。

3.2对特检特治进行稽核。为规范定点医疗机构特检特治项目运行，从2011年5月起，市医保局将稽核力量全部下沉到社区医保工作站，并建立了定点医院首审、稽核人员复审、特检特治必查和抽查制度。参保患者实施特检特治，定点医院须首先对患者进行核查，稽核人员再进行复查，确保人证相符。将冠状动脉造影术、冠状动脉支架植入术等特殊治疗项目列入必查范围，将CT、彩超和核磁等大型常规仪器检查列入抽查范围，提高了稽核效率。2011年至今，通过发挥社区医保稽核优势，查处36名冒名顶替人员，14家（次）定点医院相关科室因首审制度执行不到位而被暂停医保服务资格。

3.3 对外伤情况进行稽核。外伤患者一入院，稽核人员立即到医院与医务人员一起对其进行认定，根据医疗常识判断伤情与受伤原因是否相符。发现有疑点，则到受伤现场核实。对参保人员编造受伤原因的，拒付其医疗费用。近年来，通过开展外伤稽核，发现不符合医保住院的1547例，累计减少支出1500余万元。

3.4 对定点药店进行稽核。受利益驱使，一些药店违规操作，用个人账户或特殊慢性病费用以药换药、用医保卡兑换现金、私刻医生印章、药店工作人员私填空白处方、换取生活用品及化妆品等套取医保基金现象多有发生。对此，在稽核人员定期到定点药店对药品处方进行稽查的同时，医保局还采取聘用暗访人员核查、与药监局和新闻媒体开展联合检查等措施，有效遏制了定点药店超范围经营等问题。2011年至今，先后有31家定点药店被暂停医保服务资格。

通过严格管理，将不该使用的费用“水分”挤出来，将不该提高的药价降下来，将不该浪费的钱节省下来，从而节约了大量基金。节约下来的基金全部用来提高参保人员的待遇水平。目前，齐齐哈尔市职工住院报销比例平均89%，高于全省11.2个百分点，居民住院报销比例平均75%，高于全省6.4个百分点。

[1]齐齐哈尔市劳动和社会保障局.齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法（齐劳发[2000]5号）[Z].2000.

[2]齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险试行住院单病种定额结算标准（齐医医字[2000]16号）[Z].2000.

Making Full Use of People’s Life-saving Money Through Audit and Inspection Simultaneously——The practice of strengthening the supervision of designated medical institution in Qiqihar

Zhongyi Liu, Lin Ma,Mingbo MA
(The Qiqihaer Medical Insurance Bureau, Qiqihar, 161000)

Through strengthening the specialization construction of audit and inspection team, Qiqihar Medical Insurance Bureau has improved its supervision ef fi ciency over medical service behavior. In recent years, 1547 patients have been identi fi ed as not in conformity with relevant provision only in one item, trauma, saving cut spending over15000000. Through systematic audit and inspection to indication of hospital admission, the accuracy of diagnosis, and the positive rate of large medical equipment, accumulated fund has amounted to over 86000000 directly.

medical audit, inspection, simultaneously, specialization, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.14

2013-2-11

刘忠易，黑龙江省齐齐哈尔市医疗保险局局长，主要研究方向：医疗保险政策理论实践与应用，管理与控制体系构建与完善，基金运行预警与分析。