破解门诊特殊病管理难题的发力点——基于济宁市的实践

纪志强马 骉

（1山东省济宁市人力资源和社会保障局 济宁 272000；2山东省济宁市社会保险事业局 济宁 272000）

破解门诊特殊病管理难题的发力点
——基于济宁市的实践

纪志强1马 骉2

（1山东省济宁市人力资源和社会保障局 济宁 272000；2山东省济宁市社会保险事业局 济宁 272000）

为破解医疗保险门诊特殊疾病发病率高、就医分散、费用大等难题，济宁市通过设立特殊疾病管理中心、实行尿毒症透析定额管理和抗排异治疗方案专家评定等措施，取得了较好的效果。其中，透析费用整体下降12%，抗排异治疗费用由年人均10万元降至7万元。

特殊疾病；医疗费用；管理；基点

医保门诊特殊疾病，具有发病率高、就医分散、费用大等特点，加强特殊疾病医疗费用管控，已成为经办机构防范基金支付风险、确保患者基本医疗需求的重点。济宁市通过抓住基点、突出重点、突破难点，全面加强门诊特殊疾病管理，取得了初步成效。

1 抓住基点，夯实管理服务基础

全市鉴定患有特殊疾病的参保人员为3.5万人，占参保职工和居民207万人的1.7%。但其诊疗的不可间断性、医疗费用的不确定性等特点，极大地增加了管理难度，做实做强基础管理势在必行。为此，济宁市采取了四项强基础的管理措施。

1.1 设立特殊疾病管理中心。为解决特殊疾病管理分散的问题，通过审核考察，确定济宁一家一级医院作为市直医疗保险特殊疾病管理中心，由医疗、医药、医保专业人员组成；主要负责特殊疾病的鉴定、就医和政策咨询等日常服务工作。管理中心的设立为实现特殊疾病统一归口管理提供了组织保障，方便了各项业务集中办理。

1.2 实行分类管理。济宁市特殊疾病规定病种26个，分为甲乙两类管理。其中恶性肿瘤、尿毒症和器官移植列为甲类病种，高血压等23种疾病列为乙类病种。符合甲类病种的随时进行鉴定，乙类病种每个季度初集中鉴定。符合医疗保险政策范围内、起付标准1000元以上的医疗费用，甲乙类病种统筹基金支付比例分别为85%、75%。

1.3 定点就医集中管理。凡鉴定为特殊疾病的患者选择一家综合医院作为本人的定点医院，一年一定，发放特殊疾病专用病历和处方，集中存放在定点医院医保办，统一编号，规范管理。

1.4 实行“三定”管理。一是定科室，定点医院设立特殊疾病门诊室，负责门诊医疗，对特殊疾病门诊不能治疗的疾病，医院应指定科室进行治疗。二是定医生，根据特殊疾病病种，确定一部分医德医风好、技术水平高的医生为特殊疾病医师，专门从事特殊疾病患者诊疗。市医保处对特殊疾病医师个人资料进行备案管理，每年度进行考核，对违规医生停止其特殊疾病医师资格，非特殊疾病医师不得对特殊疾病患者进行治疗；三是定专业，除特殊疾病门诊医师外，其他科室只能诊疗本专业的特殊疾病患者。

2 突出重点，透析费用实行定额管理

尿毒症病人病史长，病情变化较快，每年治疗费用较高，家庭经济负担沉重。截至目前，全市共有尿毒症医保患者486人，其中市直有132人，人年均总费用5.5万元。约占门诊特殊疾病费用总额的9%(基金支付额占特殊疾病总支付额的12%)。病人透析治疗主要集中在各县区的人民医院（二级医院）和几家三级医院，个别一级医院也开展血液透析业务。

2.1 实行透析报告和巡查制度。从2007年开始，定点医院对新增透析病人及时向医保经办机构报告，经办人员连续一个月到各医院查看并核实治疗项目，掌握每个病人的透析规律，然后改为不定期抽查。将尿毒症病人的费用纳入经办科室的重点管理内容，实行网上监控，发现异常进行实地查验，并对病人和透析室负责人进行约谈。从2008年-2012年，累计约谈22人次，纠正了违规苗头。并明确费用报销范围，除尿毒症本身及急、慢性并发症治疗费用外，其他费用不纳入尿毒症报销范围。通过加强管理，人均费用下降了12%。

2.2 把紧入口杜绝投机参保。2010年以来，发现透析患者中灵活就业的参保人员增加较多。从身份证号看，多为外市、外省和新农合参合人员。为杜绝有病参保、无病退保的现象，经办机构严格核实灵活就业参保人员的身份证及在本市的工作情况。对以灵活就业人员身份参保的外地人员，设计了调查表，逐一核实病人的证件，确保人、病、证相符，同时联系外地医保部门，核实其是否重复参保。到2012年底，已累计将13名不符合规定的患者进行了清理。

2.3 充分调研，协商降低收费标准。2012年，在调查摸底的基础上，与定点医院进行反复协商，确定血液透析收费标准由每次400元降为350元（含常规耗材和药品费）。全市一年统筹基金减少支出920多万元，参保人员减轻个人负担162万元。

2.4 倡导科学治疗，开展腹膜透析。2006年以来，鼓励定点医院和患者开展腹膜透析。采取的激励措施是：协调各有关医院将腹膜透析液费用划归到医用耗材类，并纳入临床科室的业务收入中，提高了医生开展腹膜透析的积极性；对患者取消了腹膜透析液和透析管路的个人自负比例，减轻了个人负担。腹膜透析实现了由拒绝到接受的转变，目前市直医保透析病人腹膜透析的占30%。

3 突破难点，专家评定抗排异治疗方案

2009年以来，器官移植抗排异治疗患者大量增加，医疗费用陡然上升，人均医疗费用约10多万元，10万元以上的44人，占特殊疾病医疗费用的25%左右。全市器官移植抗排异治疗患者共350人。其中，市直128人，以灵活就业人员身份接受抗排异治疗的参保人员占50.7%，成为特殊疾病管理的最大难点和重点。针对这种情况，按照“积极稳妥、周密安排、分步实施”的原则，开展了抗排异治疗方案专家评定。

3.1 认真调研掌握实情。一是对全市2005年以来器官移植患者的医疗费用进行分析测算，重点对年医疗费在10万元以上的人员进行费用跟踪调查，掌握费用变化情况；二是召开年费用6万元以下的器官移植患者座谈会，全面了解和掌握这部分人员的治疗情况，充分征求他们的意见建议，争取其信任和支持；三是到山东大学第二医院、济南军区总医院、千佛山医院、齐鲁医院等，对肾移植患者的治疗检查情况进行调查，掌握了部分病人的治疗方案，并与实际方案进行对照，与有关专家进行交流，对肾移植患者检查治疗情况摸底分类，确定重点人群。

3.2 免费体检掌握依据。为准确掌握肾移植患者的健康状态，为专家提供可靠的评定依据，2011年以免费查体的形式，在济宁市第一人民医院对所有肾移植患者进行空腹血药浓度的化验，并对每个病人的其他病历材料进行整理建档。

3.3 专家评定治疗方案。从济南军区总医院、千佛山医院等聘请四位专家组成专家组，在免费体检的基础上，对肾移植病人的治疗方案进行评定，现场配备了身份证识别仪，当场确定118人的治疗方案，病人全部签字认可。经过专家评定，肾移植病人的抗排异药量有了较大降低，骁悉的用量较前下降33.2%、他克莫司用量较前下降36.0%、新赛斯平用量较前下降40.5%、新山地明用量较前下降28.7%、环孢素A（未标明商品名的环孢素）用量较前下降31.4%，全年可减少支出277.3万元，加上被终止医保待遇的现场清退的9人（均为外地在济宁参保的无业人员）和2名持假身份证的灵活就业人员，全年基金减少支出377万余元。市直肾移植患者全部集中在特殊疾病管理中心治疗，对中间调整药量的，必须在医院观察治疗。目前，抗排异治疗费由年平均10万元降至7万元左右。

[1]巢志复.尿毒症透析和肾移植治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[2]济宁市社会医疗保险处.关于进一步规范医疗保险参保人员血液透析等治疗的通知(济医保函[2006]9号)[Z].2006.

[3]济宁市社会医疗保险处.关于加强门诊特殊疾病器官移植术后抗排异治疗服务管理有关问题的通知(济医保[2011]6号)[Z].2011.

To Explore the Management of Special Disease Outpatient

Zhiqiang Ji1, Biao Ma2
(1Human Resources and Social Security Bureau, Jining city, Shandong province, Jining, 272000;2Social Insurance Bureau, Jining city , Shandong province, Jining, 272000)

At present, it has become the focus of medical insurance management, to strengthen the management and control of special disease outpatient medical expenses. For this, positive exploration has been done in Jining City. The management foundation has been consolidated by four measures, including establishing a management center,etc. In view of the particularity of the uremic dialysis, documents on dialysis patients managment have been issued, so as to strengthen the highlighted management. It resulted in a decreased by 12% of the overall cost per capita. According to the fact of a largely increased amount of patients in need of organ transplantation anti-rejection therapy and the suddenly rised medical costs, the city followed the principle of “active and prudent, careful arrangement, step-by-step implementation”. Expert evaluation was developed for antirejection therapy, which has reduced the anti-rejection treatment costs by an average of 100,000 RMB to 70,000 RMB.

special disease, medical cost, management, practice

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.13

2013-3-11

纪志强，副主任医师，山东省济宁市人力资源和社会保障局医疗工伤失业保险科科长，主要研究方向：医疗管理。