论建立统一的健康保险法律制度

黄清华

（中国综合开发研究院 深圳 518036）

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号，简称《意见》）指出：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”这些政策性意见明确了商业健康保险在我国医疗保障体系中的功能、作用和发展趋势。

本文探讨的问题是：以保险法为核心的中国商业保险法律制度能否承载新医改的这些期望。

1 保险法的社会缺陷

中国保险法为商业性健康保障提供了一套基础性法律制度，并通过《健康保险管理办法》（保监会令2006年第8号）具体运作，以求尊重、实现和保护健康权。

该办法规定的健康保险，是指依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式，对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。其中，疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险；医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险；失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断而提供保障的保险；护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

以上四类健康保险的共同特征，是保险的商业性，即由保险公司主要按商业目的经营，投保人需按符合商业目标的健康保险条款和费率，在保险合同约定的保险事故（件）发生前支付保险费，被保险人方可获得相应的保险金给付。

如果关注保险法的实际运作和社会效果，着眼于它的社会基础和社会功能，不难发现由保险法所支撑的商业健康保险，并非满足贫困人口等弱势人群医疗服务需求。这一点，国外的保险法也是如此。

英国制定《国家卫生服务法》、推行国家卫生服务政策的重要原因之一，就是认识到保险法对于健康权的保护存在着局限性。伦敦政治经济学院法学教授Emily Jackson指出，以商业健康保险筹措医疗服务费用存在某些难处：（1）有些健康风险具有不可保性。例如，垂暮之人，或已患某些疾病之人，往往很难或根本不可能购买商业健康保险。因此，对于商业健康保险不愿承保的健康风险，不得不由国家（基本）医疗卫生服务去承载。（2）由于保险费是根椐风险而非财富状况设定的，商业健康保险往往是有支付能力的低健康风险人群不愿投保，无支付能力的高健康风险人群不能投保。（3）经验证据显示，商业健康保险会刺激过度医疗，浪费卫生资源。（4）证椐同样显示，各种商业健康保险的管理成本显著高于国家（基本）医疗卫生服务的经营成本。如盛行各种商业健康保险的美国和瑞士，2009年人均卫生费用分别为7960 美元和5144 美元，而英国、西班牙和意大利等实行国家（基本）医疗卫生服务的国家，则分别为3487 美元、3067 美元和3137 美元。

理论上，保险法的这种社会缺陷源于民商法的局限性。作为实现和保护私权的民商法律，保险法的要旨是通过保护法律上自由平等的个人自决权利，即自觉自愿、自主自决地购买商业保险，来实现和保护购买人或其指定受益人的人身权利和财产权利。现实生活中，民商法实现和保护私权的实际程度，主要取决于个人先天和后天形成的诉求能力，包括个人的生理条件、教育背景、经济实力、社会地位、谈判和缔约能力，等等。因此，私法自治所追求的自由、平等，对于无自治能力和条件者是一种嗜谈；对于自治能力弱者也无多大实际意义。患病者、残障者、年老者、年幼者和失业者等社会弱势人群，在私法的秩序下，事实上处于极为不利的地位，他们的健康权利和其他权利的实现，需要国家组织社会力量予以保障。这就是商业健康保险在覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系中，必须处在“补充”角色这一功能定位的根本原因。

2 保险法的深刻社会化：保险法社会缺陷之克服

国际上，鉴于市场机制对于实现和保护健康权与生俱来的缺陷，保险法的社会化应运而生。这集中表现为将健康保险从保险法中剥离出来，制定一种组合性质的健康保险法，使传统的商业健康保险转化为一种多元化、社会化的专门保险。

法国在《社会保障法》框架下，于2004年颁布的《健康保险法》就是保险法社会化的典型代表。该法将健康保险扩大到非常富和非常穷的人群，真正实现了全覆盖（universal health care ）。该法确认由三个层次健康保障组成的健康保险体制:基本医疗保险、非赢利性的互助基金会和商业保险。其中，基本医疗保险按参保对象分别由工薪职工国家疾病保险公司、农村社会互助保险公司和独立职业全国医疗保险公司经营；非赢利性的互助基金会，即医疗互助保险公司，是专为集体单位服务的辅助保险机构，体现了法国医保体系的多样性；商业补充保险法律制度设定的投保条件较低，投保费设定以普通居民可负担为原则，且保障较高。《健康保险法》的要旨在于确保不同类型健康保险均享受相同的保险待遇，以体现自由、平等和博爱的宪法原则。

从《健康保险法》的运作效果来看，当前，法国几乎所有居民都拥有公共的全民保险和私营补充保险：公共的全民保险是由政府支付的强制性保险，涵盖了从医院护理、门诊服务到处方药（包括顺势疗法产品）、家庭护理等。私营补充保险，一半是由雇主资助的，另一半是个人出资。联邦政府的资金为那些负担不起的人提供补充保险。

统一的《健康保险法》确保法国健康保险体系遵循普及性、整体性、互助性和劳资双方共同管理等原则，从而使其健康保险体系拥有医疗服务与报销效率高（报销90%的医疗费用）、基本覆盖全部人口、用户满意度高等诸多优点。

以上说明，在健康保险方面，保险法的社会化意味着必须顾及相关的社会政策，与社会保险（障）法对接与互补，其目的只有一个，即如何更好地尊重、实现和保护健康权，以促进健康领域的社会平等。保险法的社会化导致了健康保险的专门立法。

3 建立统一的健康保险法律制度

正如英国学者研究得出的结论一样，在中国保险法现有框架下经营商业健康保险，既不能满足弱势人群对健康保障的需求，也带动了对医疗服务的过度需求。可以说，我国现有法律框架下的健康保险，不但没有促进医疗服务的公平性，反而加剧了健康领域的社会不平等。

有鉴于此，好的做法，应是将健康保险从保险法的调整范围内剥离出来，在我国《社会保险法》的框架下，借鉴法国2004年《健康保险法》、澳大利亚1973年《健康保险法》和爱尔兰1994年《健康保险法》等，结合新医改对发展多层次医疗保障体系的探索，制定我国的健康保险法，将社会医疗保险、商业健康保险和城乡医疗救助问题一并纳入统一的健康保险法律制度调整和规范的范围，体现医疗保障体系遵循普及性、整体性、互助性和公众共同管理的社会（立）法最高原则，真正反映出健康权兼具民事权利和社会权利二重性的本质要求，应是我们努力和奋斗的目标。

这种设想和预测也有一定的政策根据。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发[2009]12号）要求在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。这说明新医改政策已注意到统筹兼顾社会保险与商业保险两种资源的问题，只不过当前探讨的这种统筹兼顾，只是为了“提高基本医疗保障管理服务水平”，还停留在较低的阶段，没有考虑到建立我国统一的健康保险法律制度的必要性和可能性。

总之，对中国公民健康权的尊重、实现和保护，需要探讨全面兼顾社会医疗保险、商业健康保险和城乡医疗救助三种资源。这种探讨反映在法律上，要求对保险法进行相应的社会化改造或改革，制定统一的健康保险法。中国医疗保障体系的改革与建设，对保险法这种深刻的社会化变革，有着强烈的内在要求，这预示着中国保险法的未来发展趋势。

[1] 中国保险监督管理委员会.健康保险管理办法（保监会令2006年第8号）[E].2006.

[2] Emily Jackson.Medical Law: Text, Cases and Material[M].Oxford 2006, 33-48.

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[8] 罗敏.商业医疗保险的逆选择风险和道德风险控制问题研究[EB/OL].http://www.lunwentianxia.com/product.sf.3552915.1/,2010-12-18日.

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