商业健康保险的应有作用没有得到充分发挥

文/孙东雅

2012年，保险业以迎接党的十八大和学习贯彻十八大精神为契机，大力发展商业健康保险，积极参与医疗保障体系建设，稳步推进各类医保经办工作，探索开展大病保险，主动服务于国家医疗卫生体制改革，取得了新的进展。目前，经营健康险业务的保险公司近100家，备案销售的健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，近2000种产品，健康险保费收入862.8亿元，同比增长25%。

2009年以来，健康保险累计赔付支出超过1200亿元。健康保险的发展对于完善我国医疗保障体系，提高人民群众的医疗保障水平，缓解“看病贵”等问题起到了积极作用。同时，保险业还积极开展健康管理服务，把健康保险与健康管理相结合，由简单的费用报销和经济补偿，向疾病前、疾病中、疾病后的综合性健康保障方向发展，改进参保人员健康水平，减少发病率。

在保险业服务医药卫生体制改革过程中，尽管参与国家医疗保障体系建设取得了一定进展，但总的来看，我国健康保险的发展与人民群众的医疗保障需求还有很大的差距，在国家医疗保障体系中应有的作用没有得到充分发挥，遇到的困难和问题主要有以下几方面：

一是商业健康保险顶层制度设计欠缺。从国际经验看，发达国家健康保险保费收入在国家医疗卫生总费用中占比约为20%-30%，我国目前仅为2%左右，商业保险在国家医疗保障体系中应有的作用没有得到充分发挥。在目前的医疗保障制度建设过程中，存在不断扩大政府责任的趋势，对商业健康保险缺少总体规划和顶层设计，制度建设滞后，加上基本医保政策变动频繁，一定程度上制约了健康保险发展。

二是城乡居民大病保险外部环境有待进一步改善。一些地方政府在制定大病保险保障方案有关筹资、报销范围、补偿比例等关键问题时缺乏数据基础，随意性较大，保障方案的科学性难以保证；一些地方招标方案对承办大病保险的保险公司运行成本和利润提出苛刻要求，对建立利益调节机制缺少考虑，难以实现大病保险“收支平衡、保本微利”的要求，长期下去将影响大病保险稳健、可持续运行；对医疗机构和医疗费用的管控机制有待完善。由于缺乏地方政府明确的支持，保险公司还难以从社保经办机构和医疗机构获得相关信息和数据，难以介入医疗服务过程，无法有效发挥“第三方制约”的作用，有效监督不合理医疗行为，降低不当医疗费用支出，建立完善医疗服务第三方监督机制。

三是健康保险发展政策支持不够。税收政策方面，从国际经验看，税收优惠是拉动商业健康保险发展的有效政策杠杆，但目前我国对企业购买商业健康保险税收优惠政策支持力度不够，对个人购买商业健康保险的税收优惠政策则尚为空白。

商业健康保险是国家利用市场机制完善医疗保障体系的重要资源，要进一步完善健康保险发展的政策和制度，促进健康保险快速和可持续发展，建设符合我国国情的医疗保障体系，并保持可持续发展。

一是切实开展好城乡居民大病保险。完善大病保险运行相关制度和机制，逐步形成合理的利益激励和约束机制,保障大病保险制度可持续运行。

二是研究健康保险顶层制度设计，完善健康保险发展产业政策，制定鼓励商业健康保险发展的政策措施，加大产品创新，为人民群众提供多层次、多样化和个性化的健康保障选择。

三是针对保险业参与基本医疗保障经办管理面临的新形势和新问题，指导保险业积极稳妥经办各类医疗保障管理服务，完善经办管理模式，确保经办管理质量，提升经办管理服务水平。

四是加强医疗保障信息系统建设，完善疾病数据库和医疗费用数据库，积极推进医疗保障信息共享制度。在切实保障个人隐私和信息安全的基础上，逐步实现医疗卫生、基本医疗保险、商业健康保险信息共享。