聚集性医院感染事件案例分析

◆索 瑶 刘芳菲

索 瑶 刘芳菲*

西安交通大学医学院第二附属医院 陕西 西安 710004

感染事件是医院普遍存在且严重威胁患者生命健康的不良事件。ICU 是医院感染高发科室，各种侵入性操作引起的感染尤其是呼吸机相关性肺炎(Ventilator－ Associated Pneumonia，VAP)是ICU 常 见感染类型，多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug－ Resistant Acin－ Etobacter Baumannii，MDR－ AB)则是导致VAP 最常见、最主要的致病菌。现就一起MDR－ AB 引起VAP聚集性医院感染事件分析如下。

1 事件的发生及性质认定

2011年1 ～2月，某院感染专职人员在主动监测多重耐药菌的过程中发现，ICU 送检痰标本中MDR－ AB 分 布 密 集。该ICU 分 离的10 份Ab 经细菌室初步认定为同一菌株，疑似医院感染暴发。现场调查表明，10 例药敏谱相似的MDR－ AB 感染患者中，7 人使用过呼吸机，根据《医院感染诊断标准》［1］，确诊5 例存在VAP。

该科短时间内出现5 例感染病例，根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》，定性为疑似医院感染暴发，并立即启动应急预案。

2 应急处置及综合防控

事件发生后，该院感染管理专职人员前往ICU 进行现场调查，查找可能的影响因素，并协助ICU 积极采取措施，防止蔓延。感染管理科启动医院感染事件应急预案，通过回顾性病例分析及现场调查，借鉴追踪方法学理念［2］，迅速展开流行病学、病史、环境卫生学、科室医院感染管理情况等调查，并及时采取有效措施进行防控。

2.1 事件调查

2.1.1 流行病学、病史、环境卫生学调查 (1)流行病学及病史调查。首例患者感染MDR－ AB 的时间为2011年1月8日至2月24日，有10 名患者感染MDR－ AB。该10 例患者具有以下3 个特点:①基础疾病复杂严重，基础疾病诊断均超过3 个月且病情危重，多有慢性肺部疾患、脑梗死等;②平均年龄70.1 岁，最大84 岁，最 小48岁;③住院时间长，最长79 天，最短23 天，平均46.8 天。调查发现，该院ICU 呼吸机使用频率较高，其它侵入性操作较多。10 例患者中，有7 例以气管插管或气管切开方式使用过呼吸机。其中5 例确诊VAP，1 例为呼吸道致病菌定植，1 例为机械通气不足48 小时且无院内感染，多例存在留置导尿及动静脉置管等侵入性操作。

(2)环境卫生学监测。对物表、医务人员手等进行环境卫生学监测。结果显示，病区存在严重的MDR－ AB 等致病菌污染情况。

2.1.2 科室医院感染管理情况调查 (1)科室感染监控小组未对医务人员手卫生依从性以及无菌操作技术进行监督检查。如主管医生及会诊医生手卫生执行不力，未做到有效的接触隔离;个别护士进行吸痰等操作时未严格执行无菌操作规程等。

(2)设备的使用及管理存在缺陷。如呼吸机终末消毒不彻底，一次性管道重复使用，管道有积水及粘液;未使用湿热交换器，存在胃肠内营养不充分、呼吸机管内气囊膨胀差等问题。

(3)未对保洁人员进行物表及环境清洁消毒培训，且无检查记录，导致床单位终末清洁、消毒不彻底，使患者带入致病菌蔓延播散;抹布未固定到床，混合使用;含氯消毒剂配制浓度不合格等。

2.2 原因分析

感染管理科专职人员采用回顾性病例分析及现场调查方法，对事件展开调查，发现引起此次事件的原因有以下几点:(1)患者自身因素:老年人居多，多数系昏迷或长期卧床患者，入科时多有肺部感染症状，抵抗力差，基础疾病严重;(2)科室医院感染管理因素。

对调查收集的资料进一步分析发现，本次事件的可能传播途径为:(1)手卫生执行不到位，导致接触传播;(2)粘附于呼吸机管道的MDR－ AB 形 成 生 物 膜［3］，使 呼 吸机管路终末消毒不合格，引起MDR－AB 经呼吸道直接传播;(3)带菌抹布、拖布等导致MDR－ AB 病区播散等。

2.3 启动应急预案

事件发生后，感染管理科及ICU 立即启动聚集性医院感染事件应急预案，并严格落实措施。

第一，针对人员的控制措施。立即停收患者，积极对症治疗;落实院内肺炎预防与控制SOP［4］;对全科医护人员进行手卫生培训，并对手卫生依从性进行检查等。

第二，针对环境和诊疗用品的控制措施。对护士、护工和保洁人员进行诊疗器具清洁、环境卫生消毒等方面的培训，并加强监督检查［5］。

第三，针对呼吸机使用的控制措施。对呼吸机维护人员进行培训，加强呼吸机使用管理，严格按照呼吸机清洁、消毒SOP 操作。

2.4 追踪反馈，评价控制效果

在落实上述控制措施的同时，积极治疗患者基础疾病并给予抗感染治疗。多次对病室内呼吸机操作面板、输液盘、桌面、医护人员手以及治疗室水龙头等进行采样监测，均未检出药敏谱相似的MDR－ AB。截止2012年3月25日，10例MDR－ AB 感染患者已全部好转出院，后续收住患者多次采样均未检出MDR－ AB，本次事件得以全面控制。

3 讨论

3.1 本次事件的特点

本次事件由多重原因诱发。强致病的MDR－ AB 感染以及气候寒冷、呼吸道疾病高发是事件发生关键因素;患者长时间入住ICU、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等是MDR－AB 感染的自身易感因素［6］;医护人员和保洁人员部分常规操作不当，是本次事件控制处理的重点。

3.2 本次事件的处置经验

本次事件控制成功的关键主要有三点:一是预案。制定了科学、完善、可操作性强的医院感染暴发应急预案，提高临床科室感控意识，强调多科室协作，有效落实防控措施等。二是主动监测并早期预测。做好微生物病原学的主动监测，及时发现问题并采取干预措施。三是全面干预。事件发生后，科室立即停收患者，进行全病区环境卫生学监测，及时采取干预措施，使事件得以控制。

3.3 应注意问题

3.3.1 关注ICU 医院感染的及时确诊 本次事件发生的一个重要原因是ICU 患者病情复杂多变，医生未能及时对医院感染进行诊断，并在第一时间进行有效处置。如:ICU 常见致病菌的定植与其引发的新的医院感染的甄别;社区感染基础上新发医院感染的诊断;侵入性操作引发的医院感染(如VAP 等)的及时诊断等。因此，加强对医生医院感染诊断标准、手卫生、隔离措施等的培训，应持之以恒［7］。

3.3.2 重视MDR－ AB 定植菌的处理 MDR－ AB 定植患者的转科及长住均可造成菌株在病区克隆播散，这是医院细菌感染的先兆［6］。菌株定植可诱发或加重患者原 有 疾 病(如ARDS 等)［10］;抗生素的长期应用在增加菌株耐药的同时也可能导致新的定植［8－9］;加之目前对下呼吸道MDR－ AB 定植患者的处理和治疗方案不一致，也缺乏指导，极易导致MDR－ AB在病区蔓延播散。因此，加强抗菌药物合理使用的培训和管理，减少耐药菌株发生，是目前切实可行且行之有效的措施。

3.3.3 重视强力致病菌的控制

目前，多重耐药菌的治疗及控制仍是棘手问题。随着消毒剂的广泛应用，MDR－ AB 已产生不同程度的耐药性［11］，特殊环境中(如高湿环境)MDR－ AB 的抵抗力更强［12］。本次检测出MDR－ AB 的水龙头和拖布及呼吸机管路均为高湿环境。因此，对保洁人员的培训和监督不能放松，特别是在MDR－ AB暴发期应正确使用高效消毒剂并保证较高浓度的配制。

3.3.4 加大科室感染管理执行力床单位消毒和呼吸机终末消毒不彻底、一次性呼吸机管路重复使用等问题，尽管已经反复强调，但临床科室仍未能严格执行。严格执行医院感染防控措施是保证患者生命安全的基础。临床科室医院感染管理小组应加强对本科室的监督检查，定期对各项感染防控措施执行情况进行督查。

3.3.5 探讨个例医院感染病例标本保留的必要性 医院感染暴发的确定需要对致病菌进行同源鉴定。因无法预见潜在的聚集性医院感染事件，多数医院仅对医院感染病例标本进行微生物培养，而不会保留菌株或外送做PFGE，且目前多数医院也无条件做PFGE。一旦聚集性医院感染事件发生，由于未保留先期菌株，使得PFGE 无法进行。只有常规做细菌分型并记录或保存菌株标本，才能在必要时顺利开展PFGE。然而无论常规做PFGE 还是常规保留菌株标本均费用不菲，加之其临床治疗意义有限，仅用于偶发的聚集性医院感染事件的鉴定，其必要性和可行性值得探讨。

［1］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准［S］.2001.

［2］曹金红，陈禹潭，刘智明，等.追踪方法学在呼吸机相关肺炎患者中的应用［J］.中国卫生质量管理，2012，19(6):39－41.

［3］王 欢，刘 新，张 佩.呼吸机导管内细菌生物被膜抗吞噬作用［J］.中国公共卫生，2012，28(5):644－646.

［4］胡必杰，郭燕红，刘荣辉.医院感染预防与控制标准操作规程［M］.上海:上海科学技术出版社，2010:3.

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［7］索 瑶，王红梅，李 骏.医院感控应加强量化考核［J］.中国卫生质量管理，2010，17(6):36－37.

［8］刘 华，黄学斌，肖代文，等.重症监护病房鲍曼不动杆菌感染/定植情况及耐药性分析［J］.实用医院临床杂志，2012，9(6):102－104.

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