高龄人工髋关节置换术后脱位的原因及处理对策

孙 宁 郝云甲 王佳音 范家强 付海涛 陈 伟 (吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

随着中国人口老龄化的发展，老年股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨关节炎、类风湿关节炎等需要初次髋关节置换术的患者以及髋关节翻修的患者数量逐渐增加。尽管随着髋关节置换术的广泛开展，手术方式方法的改进，微创置换技术的应用，并发症已经逐渐减少，但术后关节脱位仍是主要并发症。研究表明〔1〕，老年人工髋关节术后脱位的发生率位于所有并发症的第二位。术后脱位不但引起患者疼痛，严重影响运动功能，延长住院时间，而且增大医疗纠纷的风险，加重患者的经济负担。本文拟探讨髋关节置换术后脱位的影响因素及原因，并提出预防及处理老龄人工髋关节术后脱位的有效对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年9月至2012年10月我科共收治人工髋关节置换术后发生髋关节假体脱位的高龄患者21例，男13例，女8例，年龄70～82〔平均(76.3±6.2)〕岁，体重58～95 kg，平均66 kg，所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均12个月。病因:股骨颈骨折13例，股骨头坏死3例，骨性关节炎3例，髋关节翻修手术2例，全部采用髋关节后外侧入路。全部患者在发现髋关节功能障碍后均拍摄双髋正位片，结果显示19例髋关节假体后脱位，2例髋关节假体前脱位。其中8例住院期间出现脱位，其余13例为出院后出现脱位后再入院，其中非骨水泥型全髋关节3例，骨水泥型全髋关节12例(包括2例全髋关节翻修患者)，骨水泥型半髋双动头6例。

1.2 复位方法 患者脱位后均首先床旁试行手法复位，7例手法复位成功，活动髋关节稳定，复位后均复查床旁双髋正位片脱位关节已良好复位。11例患者行床旁手法复位困难，疼痛明显，故选择进入手术室内行麻醉下手法复位，获得成功，检查髋关节稳定，患肢功能良好。3例患者麻醉下手法复位均成功，但检查髋关节活动不稳定，髋关节轻度屈曲内旋即出现髋关节后脱位。故选择再手术切开复位，术中复位后给予假体周围骨赘清除，后方关节囊及外旋肌群紧缩缝合2例;重新调整髋臼方向1例。

1.3 术后处理 所有复位后患者均采用梯形垫固定患肢在中立外展位，次日在医生的指导下坐起，双小腿下垂进行股四头肌训练，同时进行早期的术后足踝的功能活动，防止血栓的发生，并至少保持此种体位2 w。根据不同患者的情况，在医生的指导下，逐渐进行负重行走(术后2 w～2个月)。

1.4 术后随访 通过定期的系统检查，了解患者假体的应用及关节功能的恢复情况。(1)一般状况:包括精神状态，睡眠，饮食，体温，血压，呼吸，血糖;切口局部状况，周围肌容积，关节周围肌力，关节功能，活动范围，行走步态等。(2)实验室检查:血常规，血沉，C反应蛋白等。(3)髋关节Harris评分。(4)影像学检查:在患者出院后1.5、3、6个月，1年定期拍摄双髋关节X线片，了解关节的位置及周围骨质情况。

1.5 结果 全部脱位患者在复位成功后继续留院观察14～21 d(平均15.4 d)后，髋关节功能恢复良好。本组21例均获得有效随访，随访时间6～18个月，平均12个月，能自由行走16例，4例需要助步器帮助，1例能在床上自由活动，随访期间未再脱位。末次Harris评分平均86分(73～95分)，优良率81.8%。

2 讨论

人工髋关节置换术后脱位是髋关节置换术的第二大并发症，不同国家和地区报道脱位发生率不同，一般在0.4% ～11%〔2〕。研究表明〔3〕，脱位多发生在术后3个月以内，严重影响患者精神和生活。高龄患者多合并内科疾病，关节周围软组织松弛及神经肌肉性疾病，是导致人工髋关节置换术后假体脱位的主要原因〔4〕。本组有18例脱位病例，再次复位的过程中，发现均存在不同程度的关节周围软组织松弛。我科髋关节手术入路最常用后外侧入路，此入路切断了髋关节后方的软组织，对髋关节后方缺乏保护，特别是手术过程中，周围软组织缝合不紧密，是导致髋关节后脱位发生的重要原因之一。另外，老年患者患髋关节疾病多年，没有及时治疗，髋关节周围往往有大量骨赘形成，手术过程中。骨赘清除不彻底，常常会发生人工关节活动。研究表明〔5〕以骨赘为支点，常导致运动幅度加大时人工髋关节发生脱位。本组发生2例脱位患者，术中发现增生的骨赘影响了关节的活动。另外需要注意的是，老年患者往往心理比较固执，加之行动不便，术后护理更加重要，本组有8例术后2 w内发生脱位，探询原因与不恰当的搬运、体位不当及康复训练方式不正确有关，因此，术后更应该及时指导患者及家属避免那些超过90°屈髋，过度内旋的危险动作(如蹲坐便，坐矮椅，在床上屈膝而坐等)，以免发生脱位。对于手术技术和经验的问题，如假体安放位置不良，软组织修复不足也该特别注意，本组发生1例，髋臼安放位置不良的，再次翻修。

老年人工髋关节置换术后发生脱位后，通常首先采用床旁手法试行复位，要轻柔，顺势而为，往往由于老年人周围软组织松弛，手法复位常常获得成功。但老年人骨质疏松，同时伴有高血压等内科疾病，强行复位时，患者疼痛明显，肌肉紧张痉挛，不仅容易出现心脏病的复发、脑出血等，甚至会发生假体周围骨折的风险〔6〕。此组病例有7例采用床旁手法复位成功，11例麻醉下手法复位成功。因此经验是，在试行手法复位失败后进一步行麻醉下手法复位术，复位的成功率和安全性大大提高。在复位后，需要测试髋关节活动度和稳定性，如此测试不良则需进一步行再次手术切开复位，切开复位的同时需要根据情况进行骨赘的清除、关节囊修补、外旋肌群的缝合，假体组件调整等，可获得良好结果。

防止高龄患者人工髋关节置换术后发生脱位，首先要做好术前的设计和评估，如股骨距需要保留的长度，维持关节置换术后良好的偏心距;使用骨水泥髋臼假体时的骨水泥厚度;以及骨赘情况的评估和预处理，这对于防止发生术后髋关节脱位至关重要。术中要反复测试置换后关节的活动度和稳定性，必要时应用C型臂X线机进行检查和监视;关闭创口时考虑到高龄患者肢体肌肉力量薄弱、软组织松弛，后方关节囊及外旋肌群应紧缩缝合。术后提高家属及患者对脱位发生的认识，指导患者的动作，积极配合护理，掌握正确的康复训练方式，减少脱位的发生。

总之，高龄患者人工髋关节术后发生脱位是多因素共同作用的结果，也是患者和医护都不愿意看到的，必须从预防做起，结合老年患者的特点和病情，选择合适的假体，提高手术技术，加强患者的教育，以降低高龄患者人工髋关节置换术后脱位的发生率，减少患者的痛苦。

1 吴 旅，贺 瑞，胡 飞，等.全髋关节置换术后早期脱位原因与处理〔J〕. 国际骨科学杂志，2011;32(3)197-8.

2 Mazoochian F，Pietschmann MF，Hocke S.Hip dislocation following THA〔J〕.Orthopade，2007;36(10):935-8.

3 及松洁，周一新.髋关节置换后不稳定的相关研究现状〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2008;12(13):2505-10.

4 周传友，尚希福.全髋关节置换术后脱位原因研究进展〔J〕.国际骨科学杂志，2010;31(3):169-70.

5 Kim YH，Choi Y，Kim JS.Influence of patient，design，and surgery related factors on rate of dislocation after primary cementless total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2009;24(8):1258-63.

6 Blom AW，Rogers M，Taylor AH，et al.Dislocation following total hip replacement:the Avon Orthopaedic Centre experience〔J〕.Ann R Coll Surg Engl，2008;90(8)658-62.