后交通动脉瘤致不伴瞳孔改变的不完全动眼神经麻痹1例

夏天亮 董 铭 张丽萍 马涤辉

(吉林大学白求恩第一医院神经内科，吉林 长春 130021)

动眼神经麻痹病因较复杂，依是否存在瞳孔改变可分为完全动眼神经麻痹及不完全动眼神经麻痹。后交通动脉瘤是动眼神经麻痹的常见原因，其引起的常为完全性动眼神经麻痹。

1 临床资料

患者，女，51岁，因左侧头面部疼痛、双下肢无力4 d，左眼睑下垂2 d于2011年4月6日入院。患者于入院前4 d劳动中突发左侧头面部疼痛，以眼眶部疼痛为重，数秒钟后出现意识不清，被家属背入家中，10 min后清醒。家属诉期间有抽搐发作，具体形式不详。患者清醒后自觉双下肢无力，不能行走。当地医院行头CT检查未见明显异常，未予特殊治疗，发病后头痛、眼痛无明显缓解，伴恶心未吐。2 d后双下肢无力症状加重，并出现左眼睑下垂，复视。既往:“血压不稳”多年，未系统治疗。否认心脏病、糖尿病病史，否认肝炎结核病史。

入院查体:血压170/90 mmHg，左眼睑下垂，双瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，左眼内收及上下运动受限，双眼水平及垂直方向复视，无眼震，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称等深，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，四肢肌张力正常，腱反射对称引出。双侧病理征阳性。

辅助检查:入院后查血、尿常规均正常，血糖、血脂、肝功、肾功、电解质系列亦未见明显异常。头MRI示双侧多发点状缺血灶。腰穿检查见有均匀一致洗肉水样脑脊液流出，考虑有下腔出血存在，怀疑颅内动脉瘤可能，故复查CT并行CTA检查，头CT示:大脑镰及小脑幕密度增高，考虑蛛网膜下腔出血可能性大。头CTA示:双侧颈内动脉-后交通动脉起始处动脉瘤。

2 讨论

动眼神经于中脑脚间窝发出，经大脑后动脉与小脑上动脉之间穿出，经海绵窦侧壁入眶，颅内与眶内的毗邻病变均可累及动眼神经〔1〕。自发性动眼神经麻痹为神经科常见的颅神经病变，病因为眼肌无力、颅内或眶内病变、甲状腺眼病、糖尿病眼病等〔2〕。

患者以左侧头面部疼痛起病，眶区为重，病程中出现眼睑下垂、眼球运动障碍。本病例的主要特点是不完全性动眼神经麻痹，即眼外肌受累明显，出现眼睑下垂、眼球运动障碍，而眼内肌未受累，无瞳孔散大等表现。

由于动眼神经中支配瞳孔的副交感纤维出脑干后附着于表面的背内浅层内，故一旦发生后交通动脉瘤膨胀压迫或破裂出血，首先受累的即为支配瞳孔神经纤维，此时表现为动眼神经不全麻痹症状的可以无眼睑下垂、眼球活动障碍，但必定出现患侧瞳孔散大。故有学者认为，没有瞳孔散大的动眼神经麻痹不能诊断后交通动脉瘤〔3〕。

当瞳孔不受累，最常见的眼肌麻痹的原因为血管因素，常见于糖尿病〔4〕。病理解剖证实糖尿病性微血管病变主要累及神经的中央部分，支配瞳孔运动的纤维走行于神经上方周边部，故缺血对其造成的影响较轻〔5〕。

动脉瘤引起的动眼神经麻痹多伴有瞳孔散大，但是，如果扩张的动脉瘤压迫动眼神经的部位没有副交感纤维存在，瞳孔功能便可以保留〔6〕。解剖证实，动眼神经副交感纤维即瞳孔运动纤维主要位于动眼神经的上部〔4〕，若动脉瘤仅累及动眼神经的下部，可暂时无瞳孔改变。此外，动脉瘤的大小、形状也可影响瞳孔的表现，瘤体狭长的动脉瘤更有可能不累及动眼神经副交感纤维〔6〕。结合本病例，患者头CTA所示左侧动脉瘤，左侧颈内动脉后交通动脉起始处见限局性血管突出，颈部3.4 mm，延伸血管呈L型，长度8.1 mm+5.1 mm。瘤体狭长，符合上述特点。故患者动眼神经不全麻痹可解释。

通过该病例了解到，不伴瞳孔改变的不完全动眼神经麻痹可以为后交通动脉瘤的早期表现。曾有研究者统计，在连续的84例颈内-后交通动脉瘤患者中，51例存在动眼神经麻痹症状，其中8例无瞳孔改变〔6〕。颅内动脉瘤有潜在破裂可能，严重可危及生命，故早期的诊断及治疗至关重要。故今后在临床上遇到头痛伴眼肌麻痹的患者，无论是否存在瞳孔改变，都应考虑到动脉瘤的可能性，及时行CTA或数字减影血管照影(DSA)血管检查。

1 王忠诚.神经外科学〔M〕.武汉:湖北科学技术出版社，1998:23-4.

2 江 峰，华续明，张文川，等.单侧性动眼神经麻痹的临床分析〔J〕.中华神经医学杂志，2004;3(1):35-6.

3 朱 婧，傅相平，皮裕琍，等.首发为眼部症状的脑动脉瘤临床分析〔J〕.临床军医杂志，2010;38(1):44-6.

4 Perez-Flores MI，Velasco-Casares M，Lorenzo-Carrero J.Painful incomplete third-nerve palsy caused by an internal carotid-communicating posterior artery aneurysm〔J〕.Arch Soc Esp Oftalmol，2009;84:43-6.

5 李 真，刘淑琴.糖尿病性动眼神经麻痹临床分析〔J〕.中国斜视与小儿眼科杂志，2010;18(1):13-5.

6 Saito R，Sugawara T，Mikawa S.Pupil-sparing oculomotor nerve paresis as an early symptom of unruptured internal carotid-posterior communicating artery aneurysms:three case reports〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2008;48:304-6.