锁定钢板治疗老年股骨转子部粉碎性骨折40例

常三来 (云梦人民医院骨科，湖北 云梦 432500)

股骨转子部骨折是临床常见于老年人的一种骨折类型，约占全身骨折的1.4%，随着我国老年人口的加剧，这类骨折的发生率也有明显上升趋势〔1〕。对于老年股骨转子部骨折，多数学者提倡早期手术治疗;对于其骨折的固定方法，主要分为髓外系统和髓骨系统。但是对于老年股骨转子部粉碎性骨折，临床上多采用髓内固定〔2〕。我科自2007年1月至2011年1月期间对40例老年股骨转子部粉碎性骨折患者采用股骨近端锁定钢板内固定术，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科自2007年1月至2011年1月期间收治的40例股骨转子部粉碎性骨折中男性25例，女性15例;年龄60～72岁，平均年龄(68.5±10.3)岁;致伤原因:18例为交通伤，22例为跌伤;均为单侧，闭合性骨折。骨折分型按Evans-Jensen分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例。20例合并高血压，10例合并冠心病，8例合并糖尿病。

1.2 治疗方法 (1)术前准备:患者入院后先行胫骨结节或行皮牵引，并进行常规术前检查，尤其是心肺功能等的测定，积极治疗基础疾病。(2)手术方法:采用气管插管全身麻醉，患者仰卧位，在患侧髋关节外侧以大转子为顶点，向远端纵形延长作一长约6～8 cm的切口〔3〕。常规切开皮肤、筋膜等，从股外侧肌后缘分离向前牵暴露骨外侧皮质，采用克氏针临时复位固定，见复位佳后置入股骨近端解剖锁定钢板，置钉固定，小转子骨折也尽量复位。必要时采用拉力螺钉固定复位，切口内放置负压引流管，缝合切口，并加压包扎。(3)术后处理:患肢外展15°，卧床期间行股四头肌收缩和功能锻炼，术后尽早坐起，避免坠积性肺炎的发生，继续治疗基础疾病。术后4 w扶拐部分负重行走，术后3个月完全负重行走。并于术后第4、8及12周分别拍片，了解骨折愈合情况〔4〕。

1.3 观察指标 随访本组患者3年，按Sander标准对患者髋关节功能、活动、疼痛症状、行走步态及放射学检查结果等7个方面进行评分。优:55～60分;良:45～54分;差:35～44分:失败:＜35分。同时观察患者骨折愈合情况，是否出现螺钉松动、脱出、钢板断裂及骨折移位等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0软件进行统计学处理，数据以±s表示，计数资料采用χ2检验，采用t检验。

2 结果

本组40例患者，无死亡病例，均顺利完成手术。在随访期间，患者骨折部均达到骨性愈合，未发生螺钉松动或脱出，未发生钢板断裂。按Sander标准对患者进行评分，25例优，13例良，2例差，优良率达 95.00%。术后 Sander评分总分为(48.6±10.3)分，术前为(28.6±5.9)分，术后评分明显高于术前(t=21.44，P＜0.05)。

3 讨论

股骨转子部骨折是老年患者常见的一种骨折类型，约占其所有髋部骨折的一半以上。由于老年患者骨质疏松，因此，在发生股骨转子部骨折时多以粉碎性骨折多见，易在大转子部、小转子部及股骨距等处形成3块甚至3块以上的骨折块，引起骨折极不稳定，给骨折坚强内固定带来较大困难〔5〕。

临床实践表明，老年股骨转子部粉碎性骨折患者采用保守治疗时，并发症发生率较高，死亡率也较高。因此，对于此类骨折患者多数学者主张尽早手术以恢复活动能力，以降低并发症发生率及死亡率〔6〕。对股骨转子骨折的髓外固定系统包括DHS及DCS等，但是由于股骨转子部粉碎性骨折时内侧骨皮质常发生缺损，而外侧骨皮质不能有效复位固定，而且由于老年患者骨质疏松，易出现应力集中引起内侧皮质压缩，术后易引起螺钉松动、钢板断裂及髋内翻畸形愈合等〔7〕。因此，多不用于股骨转子部粉碎性骨折。髓内固定系统固定时，使力臂明显缩短，应力降低，骨骨内外侧负荷均匀，抗弯抗剪切应力强，因此，内固定稳定性明显加强。较具代表性的髓内固定系统包括PFN、PFNA及Garmar钉等。但是大部分学者研究表明，这两种固定系统手术时间、术中出血量、骨不愈合率、伤口感染率及术后股骨干骨折再发生率、患者髋关节功能恢复等方面并不存在显著差异〔8〕。

有研究表明，LISS钢板轴向最大载荷高于髁钢板34%，高于髓内钉13%，而且其弱性变性程度明显低于95%的髁钢板，与髓内钉比较无显著差异。采用LISS钢板治疗伴有骨质疏松的股骨转子部粉碎性骨折，术中不需要塑形，对大转子部冠状面的骨折能有效固定，对于小转子的骨折也能确保解剖复位〔9〕。锁定钢板的固定依赖于成角稳定的钢板螺钉界面，较传统钢板而言，其钉板一体的成角稳定设计对骨折固定的稳定性有了明显提高。有国外学者进行机械力学的测试，结果表明，锁定钢板较非锁定钢板，稳定性明显提高。这主要是因为锁定在钢板上的螺钉，不易出现单钉拔钉或松动地现象;而且，锁定钢板固定时，钢板较少接触骨骼，可以更充分的保证骨膜的血液循环，促进骨折端更快愈合。而且骨质疏松对螺钉的影响相对较小，因此，更利于粉碎性骨折的固定。多方向、加长设计及多螺孔的设计可以确保最佳的应力分散，最大程度地保证骨折的愈合，避免发生应力骨折。

多数学者认为闭合复位髓内钉和锁定钢板固定可使手术时间缩短，术中出血量少，对于老年患者机体干扰小。笔者认为，本组手术中，开放复位除切口增大外，对软组织损伤较轻，术中出血量并不增加，而且可以直视下有效止血;同时，直视下复位简单，可缩短手术时间。有学者研究报道结果也表明，开放复位与闭合复位，患者术后第2天血常规检查时，两组血红蛋白减少率并无显著差异〔10〕。

老年股骨转子部粉碎性骨折是一种病理性骨折，轻微外伤即可引起骨折的发生。因此，术后应加强全身治疗，需重视骨质疏松的治疗，术后应尽早进行功能锻炼，以恢复患者关节功能。总之，锁定钢板治疗老年股骨转子部粉碎性骨折，内固定稳定，螺钉不易松脱，且骨膜及骨骼可以得到良好血供，疗效显著。

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3 重建钉和锁定钢板内固定治疗股骨转子下长节段粉碎性骨折〔J〕.中国矫形外科杂志，2009;17(20):1588-90.

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5 胡亚军.应用股骨近端加压锁定钢板治疗股骨转子下骨折疗效观察〔J〕.中国中医药咨讯，2012;4(1):106.

6 张智长，王 韬，陆男吉，等.间接复位、经皮股骨髁万向锁定板倒置治疗股骨转子间及转子下骨折〔J〕.临床骨科杂志，2011;14(2):157-9.

7 罗显德，欧兆强，王景超，等.股骨近端外侧加压锁定钢板在高龄不稳定性股骨转子间骨折中的应用〔J〕.广西医学，2010;32(3):333-5.

8 管 英.股骨近端锁定钢板术治疗老年股骨转子间骨折52例效果分析〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(10):1890-1.

9 苏 云，孙 强，于小光，等.锁定加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(21):2795-6.

10 赵 卫，张继荣，贺元茂，等.微创经皮锁定钢板在治疗老年粗隆间骨折中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(7):1232-3.