血管内支架成形术治疗老年颈动脉狭窄54例

宋庆宏 栗 力 (天津市人民医院血管外科，天津 300121)

经皮颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)是近年来发展的治疗颈动脉狭窄的新方法，有创伤性小、安全性高的特点，但是术中约有5% ～10%脑栓塞发生〔1〕。本文拟回顾分析血管内球囊扩张及支架成形术治疗老年人颈动脉狭窄的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年5月到2011年6月老年颈动脉狭窄患者54例，男32例，女22例，年龄60～75(平均68.5)岁。26例出现频发一过性脑缺血发作(TIA)，17例表现为反复性发作的头晕、头痛，11例为陈旧性脑梗死，但无意识障碍。

1.2 辅助检查 ①超声检查:均行颈动脉彩色多普勒检查。探查血管的形态，血管壁的厚度，提示颈总、颈内动脉狭窄范围和程度。②头颈联合CTA或MRI检查:术前均行头颈联合CTA或MRA检查，明确颈动脉狭窄及闭塞情况，同时对颅内动脉及Willis环进行评估。③脑血管造影(DSA)检查:一处颈动脉狭窄者51例，2处或2处以上狭窄者3例。平均狭窄程度为79%。血管最终狭窄程度以DSA检查结果为标准。根据北美有症状颈动脉内膜切除术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)〔2〕标准测量颈动脉狭窄程度，狭窄程度分级标准为:(1)无狭窄(0%);(2)轻度(0% ～29%);(3)中度(30% ～69%);(4)重度(70% ～99%);(5)完全闭塞100%。病例入选标准:(1)符合TIA诊断标准，且TIA发作＞4次/月;(2)无全脑DSA或经皮血管腔内支架植入(PTAS)禁忌证;(3)曾经用抗凝治疗而效果不明显者;(4)血管狭窄程度大于50%，但有颈动脉活动斑块和临床症状者;(5)颈动脉狭窄70%无临床症状者;(6)NHISS评分为6～10分。

1.3 治疗方法 ①术前准备:术前3 d口服肠溶阿司匹林300 mg/d〔3〕，术前禁食 8 h，造影前 30 min 肌注苯巴比妥钠0.2 g。②治疗过程:经股动脉穿刺放置5F动脉鞘，然后全身肝素化(术前给予肝素3 000 U，术中每小时按50 U/kg追加一次)，沿鞘管送入pigtail导管至升主动脉内造影，根据术前造影结果证实狭窄部位，更换5F HeadHunter导管及超滑导丝送入病变侧颈总动脉，再将加硬导丝送入颈外动脉，将6F Guiding catheter沿着交换导丝送入至病变以下2 cm颈总动脉内，行血管造影以确认颈动脉狭窄程度，选择比病变处颈动脉直径大1～2 mm、比狭窄病变的长度长2～3 cm的支架，然后在路径图指引下释放脑保护伞装置，定位后释放支架，如支架释放后残余狭窄＞25%，可选用大口径球囊后扩，行血管造影明确治疗效果。回收脑保护伞，术毕。③术后处理:术后送入监护室，监测生命体征和神经系统的症状。术后4 h检查活性凝血时间(ACT)正常后，保留的动脉鞘6 h后拔出。静脉滴注2 d肝素，口服波立维3个月，长期服用肠溶阿司匹林。并于术后1、3、6、12个月及以后每6个月复查一次颈动脉超声。

2 结果

2.1 手术结果 54例手术完全成功，术后临床缺血症状明显改善，支架定位准确。术中8例(14.8%)治疗侧出现 TIA(12.9%);23例(42.5%)低血压;7例(12.9%)心率减慢。术后即刻血管造影，52例病人狭窄部位的血管基本恢复正常，2例约有15%残余狭窄。

2.2 随访 随访2～26个月，支架无变形、折断或移位。51例患者颈动脉狭窄血管管径和形态基本正常，2例有明显内膜增生(＜40%，远小于文献记载的狭窄程度70% ～100%〔4〕)，1例约有15%残余狭窄。4例术后出现并发症，其中3例脑梗死，1例脑出血。

3 讨论

缺血性脑血管病的发病基础主要是颈动脉粥样硬化性狭窄，缺血性脑血管病的20%～30%与颈动脉粥样硬化性狭窄有关〔4，5〕。目前治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的方法有药物治疗、CAS、颈动脉内膜剥脱术(CEA)等，颈动脉内膜剥脱术被认为是治疗颈动脉硬化性狭窄的金标准〔6，7〕，但CEA手术风险大，颈部神经损害和心脏并发症出现率高〔8〕，CEA治疗颈动脉狭窄存在争议〔9，10〕。随着技术的不断发展，CAS作为一种微创的治疗方法，缩短了术中脑缺血时间，减少了颈部血管神经的损伤，更具安全性，其治疗动脉狭窄效果已被临床证实〔11〕。

CAS是一种微创技术，但术中、术后也存在不少并发症，发生率约为3% ～5%〔12〕。如脑过度灌注综合征、心动过缓、低血压、内膜剥离、动脉瘤形成、血管痉挛、颈动脉窦受刺激、脑缺血发作、斑块破裂、斑块下出血、支架塌陷、支架变形、支架移位、支架内再狭窄、脑出血和栓子栓塞等等。急性颈动脉闭塞和脑栓塞是并发症中最危险的，CAS主要目的是扩张狭窄段血管改善脑血流灌注，固定斑块，防止斑块下出血和斑块破裂后继发性血栓形成。

脑保护技术在CAS的应用，主要有两种:(1)MoMa球囊保护技术。(2)脑保护伞远端栓塞保护装置。脑保护装置的使用只能降低缺血性脑卒中的风险，并不能影响颅内出血的发生概率〔13〕。

本结果显示采用正规的围术期治疗和操作以及脑保护装置的应用，可以减少并发症〔14〕。

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