中药处方调剂的规范化探讨

王培珍， 徐 军

(上海中医药大学附属市中医医院药剂科，上海 200071)

中药调剂系指根据医师处方将饮片或制剂调配成方剂供医师或患者应用的操作过程［1］。中药处方调剂在中医的整个治疗过程中占有十分重要的地位，可以说，调剂质量的好坏将直接影响患者的治疗效果。在调剂过程中，最容易出现问题的环节为审方和调配两处，其次为复核与发药。本文重点从这几点讨论调剂的规范化问题。

1 中药处方调剂的重要性

中药处方与化学药处方不同，其最终治疗效果的体现除与药物本身有关外，还很大程度上取决于人为因素，故要保证调剂质量。

1.1 调剂的质量将直接影响疗效 何谓调剂?金·张从正《儒门事亲》［2］: “剂者，和也;方者，合也。故方如瓦之合，剂犹羹之和也”。 “方”指药物的组合，强调“合”;“剂”指对处方药物做适宜处理，使之发挥作用，强调“和”。据此可以认为，调剂是在中医药理论指导下，采用多种措施，使处方产生防治疾病作用的过程。所以从医德角度看，调剂人员应认识到自己的工作将直接影响患者的治疗，为了保证患者的利益，必须在思想、行为上予以重视并认真执行。

1.2 调剂工作应提高到“法制”的观念上认识 过去把药房调配错误视为差错事故或工作上的失误，往往以医院药事管理制度或以岗位责任制度来处理。现在对于药物调配错误界定为不仅仅是违反了医院药剂制度责任，而是上升为法律责任，一旦出现后果要受到法律制裁。卫生部、国家中医药管理局 (2002)24号文件是《医疗事故处理条例》的配套文件， 《暂行规定》第六章第二十七条规定:“医疗机构的药学专业人员必须严格执行操作规程和医嘱、处方管理制度，认真审查和核对，确保发出的药品准确无误”［3-4］。文件中对药剂人员的职责、义务、权限都给予了明确规定。所以，调剂人员应从遵守法律的高度要求自己，做到万无一失。

2 调剂过程易出问题的环节及原因

中药处方的调剂过程包括审方、计价、调配、复核、包装、发药等六个环节。结合多年工作的经验，审方与调配两处最为重要，其次为复核和发药。本文总结了这几个环节易出问题之处，并分析其原因［5-7］。

2.1 审方 从接到处方那一刻起，找出处方中的隐患，是调剂人员的第一项重要工作。

2.1.1 常规审核 正规的中药处方应字迹清楚、内容完整、书写工整。新的处方管理办法规定，专业调剂人员审核处方时必须做到“四查十对”。首先应审核处方的前记部分，包括科别、姓名、性别等。其次对处方药味是否漏写、多写、脚注是否执行、配伍禁忌、毒麻药的剂量以及医师双签名、剂数与处方是否一致等进行核对。并注意有无以生代制、临时炮制、是否已将先煎、后下、包煎等特殊处理的饮片单包并注明用法，毒麻药物是否处理得当等。一旦发现问题，必须及时纠正。

2.1.2 重点审核 为保证患者的治疗效果甚至生命安全，其中有关药物剂量、配伍禁忌、毒麻药的剂量及处理等项目应重点核对。

2.1.3 出错的原因［4］

2.1.3.1 重复开药 某些处方有药味重复的问题，尤其是大处方。我院在临床审方时遇见此类问题即应付此味药物的单剂量。

2.1.3.2 剂量问题 《中华人民共和国药典》规定了每一种药物的最小剂量和最大剂量范围，在常规剂量下使用既安全且发生不良反应较少。但近年来中医临床用药剂量范围越来越大，随意性亦增大，处方中某些药物剂量的增减往往改变原方和原药物的功效主治。故在审方时应注意此问题，必要时应及时与医生沟通。如我院心内科医师在丹参这味药的应用上习惯用大剂量，有时甚至用到120 g，对超剂量应用的药物如确属病情需要，在审方时应请处方医师在此味药物旁重新签字来表明特殊用量。

2.1.3.3 配伍禁忌 配伍禁忌是指在配伍过程中有些药物应避免合用。调剂人员应熟记“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌的内容，尽量杜绝此类问题的发生。当然，在实际应用中也会有些特殊情况。如我院有位老专家习惯把海藻与甘草同用，但使用后并无明显不良反应，药剂科与医师联系并请医师在处方上双签名确认无误后按处方配发药品，以便临床药师重点观察病人用药后情况变化。

2.1.3.4 书写不规范 某些医生可能因为开方的习惯问题，在书写上存在不规范的问题，所以要求调剂人员能够熟悉本医院医生的开方习惯，以保证能及时发现问题。

2.2 调配 调配处方是调剂工作的重中之重，其对最终调剂质量的影响不言而喻。在调配工作中最易在以下几处出现问题［8-11］。

2.2.1 药品名称混乱 中药的名称复杂，由于历代文献记载的不同和地区差异，一种药物往往有几个、十几个乃至几十个名称。同一味药物在不同地区还有同名不同药的情况。卫医发【2004】269号《处方管理办法》规定:“药品名称以《中国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名称为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致”。所以，调剂人员应熟悉药物的正名、别名。

2.2.2 处方药名的合写与应付 医师处方时，将疗效基本相似或起协同作用的两种或两种以上药物合成一个药名书写，称为“合写”。这就要求调剂人员熟悉药物的性能功用，知道常用药物的基本配伍。如“焦三仙”看似一味药，实则在处方应付时应给予焦山楂、焦神曲和焦麦芽。

2.2.3 不熟药名的错配 同一味药因炮制方法的不同，名称不同，用途也不同。所以医师常常会把对某味药的炮制要求写在药品名称的前面，如蜜炙麻黄、姜汁制竹茹等。

2.2.4 分帖剂量与称重总量的不准确 应该说，药物剂量的称量准确与否首先是一个责任心的问题。某些配方人员在操作过程中的行为不规范，是造成剂量不准的主要原因。《医院中药饮片管理规范》中明确规定:每张处方总量的误差范围应在±2%以内，分秤的误差范围为±5%。对于一方多剂的处方应按“等量递减”、 “逐剂复戥”的原则称取，不可凭主观臆测，任意估量分剂或抓配，而使用小包装饮片能解决称量不准的问题。目前，我院已全部使用小包装饮片，确保了调剂剂量的准确、克服了使用散装饮片所存在的“称不准、分不匀”的弊端。通过我院药检室不定期地对中药饮片的品规剂量抽检和平时门诊的处方抽查，单剂误差均符合国家中医药管理局和卫生部制定的《医院中药饮片管理规范》的规定。

2.2.5 特殊药物的处理 对于如先煎、后下、包煎等需特殊处理的药物要单包成小包并注明用法，再放入群药内。

2.3 复核 复核其实是对前面审方工作的再次复查，但是不能因为已经审过处方而忽视此环节，尤其是处方中的重点内容应再次仔细核对，以保证万无一失［12］。我院饮片部门的调剂复核人员都是由具有主管药师职称并有多年工作经验的人员担任，小包装饮片的复核除了常规的色标管理外，还采用了红外多线扫描，大大提升了复核的准确率与效率，使调剂复核真正做到既复核处方中饮片种类有无错漏，又能复核每种饮片的单剂量。

2.4 发药 发药是调剂的最后一个环节，从这以后，药物将交付到患者手中，但中药处方的调剂并没有到此为止，除常规的“四查十对”外，还需对患者手中的取药凭证进行确认后方可发药，同时向患者交待中药的煎煮方法和服用方法，尤其是特殊中药的用法，以及服药期间的饮食禁忌及其他注意事项［13］。

3 保证中药处方调剂规范化的对策

从调剂过程中易出现的问题看来，因中药处方调剂的特殊性，要使其规范化，一在制度，二在人，所以应从以下几点出发，保证中药处方调剂规范化。

3.1 规章制度法规化 中药处方调剂的规范化，最终要向西药处方规范靠拢，才能被国际社会所理解接受。同时也限于中药的特殊性，又不能完全一样。所以，对于中药处方调剂的某些环节，如能从规章制度上制定统一标准，必将有利于中药处方调剂的规范化。如中药名称混乱的问题，目前仍没得到有效解决，一药多名依旧存在。虽然《中国药典》已经对此问题进行了规范，但在全国不同地区，同名异药或同药异名的问题仍然没有改变。所以，从大的方面讲，国家应立法规定中药的处方名，从小的方面说，医院应从制度上要求医生严格按照规定的药名开具处方。

3.2 调剂工具标准化 中药处方调剂所使用的工具很复杂，使用不当也会对调剂质量产生影响。调剂的重要工具包括秤量的戥子、存放药物的格斗柜、煎药的器具等。为保证调剂质量，应采取以下几项措施:由专业机构定期对戥子的精确性进行校正，必要时进行更换。格斗柜应定期进行打扫以保证药物质量。煎药的器具必须符合行业规范，不可以影响药物疗效，并定期进行检查。

3.3 审方程序化 为保证能够及时发现处方中的问题，应对审方的步骤严格程序化，也就是说，应规定审方人员按照先后次序逐次审核，既保证工作效率，又保证能够发现错误，确保用药安全、有效。

3.4 配方过程规范化 为保证配方的准确性，首先应对配方人员进行严格的培训，其次在操作过程中，应在重点环节严格规范，如药物的总量、分帖剂量等必须准确，必要时应对可能产生的误差进行规定，以保证配方最终的质量。

4 结语

作为一名中药专业技术人员，必须认识到调剂的重要性，结合中医药管理局发布的《中药房基本标准》、《医院中药饮片管理规范》、《中药饮片的给付规定》等有关文件精神，从思想上重视，行为上规范，严格的按照调剂工作的程序进行操作，必将保证患者的治疗效果，从而为医院争光，为弘扬中医药事业尽自己的绵薄之力［14］。

［1］谭德福.中药调剂学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2003.

［2］张子和.儒门事亲［M］.北京:人民卫生出版社，2005.

［3］廖利平.中药处方与调剂规范［M］.北京:中国中医药出版社，2011.

［4］国家中医药管理局 (2002)24号文件.医疗事故处理条例暂行规定［S］.

［5］杨黎青，马 进.浅议中药调剂审方存在的问题［J］.云南中医中药杂志，2008，29(5):77.

［6］张存龙.中药饮片配方“杂乱差”9大因素［N］.中国中医药报，2006-12-01(7).

［7］夏开华，杨少春.浅析中药调配工作存在的问题与对策［J］.内蒙古中医药，2011，30(12):137.

［8］李 叶，陈艳华.浅谈中药调剂的注意事项［J］.时珍国医国药，2006，17(11):2343.

［9］薛素兰，陈 扬，魏颖婕.中药调剂的规范与探讨［J］.辽宁中医杂志，2004，31(7):604.

［10］张小平，姚健康.改革调剂方法提高中药调剂质量［J］.中医药管理杂志，2006，14(8):42.

［11］顾书俊，单文治.对中药调剂工作中的问题分析及相应对策［J］.中国民间疗法，2005，13(2):56-57.

［12］雷艳红.浅谈复核在中药调剂中的必要性［J］.中医药管理杂志，2008，18(6):459.

［13］武巧梅.浅谈中药调剂发药交待的重要性［J］.临床医药实践杂志，2008，17(10):855-856.

［14］孙兰曼.中药调剂与疗效的关系［J］.黑龙江中医药，2008(4):49-50.