自发性食管破裂的临床特征及诊治分析

辛国华，侯继申，张 乐

自发性食管破裂 (SER)是指非外伤所致的食管壁全层破裂，病情极为凶险，是致死率较高的胃肠道穿孔性疾病;本病为较少见的胸外科急症，发病率为1/6 000，占所有食管穿孔的15%［1］。本病最先由荷兰医师Hermann Boerhaave在1724年报道，故又称布尔哈夫综合征 (Boerhaave syndrome)，患者预后与快速正确的诊断及有效的治疗密切相关［2］。加强临床医师对本病的认识，掌握本病诊断及治疗的要点，可减少误诊，提高救治成功率。现对我院近年收治的22例自发性食管破裂患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结自发性食管破裂的临床特征及诊治经验，以提高临床诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月—2012年1月我院收治的自发性食管破裂患者22例，其中男18例，女4例;年龄35～76岁，平均56.4岁;发病到确诊的时间为3 h～5 d。所有患者为剧烈呕吐导致食管破裂，其中16例为饮酒后，3例为腹部创伤后，2例为暴饮暴食后，1例为急性胃肠炎。

1.2 方法 回顾性分析所有患者的临床资料，记录其临床特征、治疗方法及转归情况。

2 结果

2.1 临床特征 自发性食管破裂的临床特征为呕吐后出现胸腹剧烈疼痛、呼吸困难、发热及休克等。本组患者主要的临床特征包括胸痛、发热、呼吸困难、颈部可触及皮下气肿、伴有感染性休克等。

2.2 治疗方法 所有患者行胸部X线或CT检查，结果显示16例患者存在左侧液气胸，4例患者存在右侧液气胸，2例患者存在纵隔气肿;入院后血常规检查示白细胞计数及中性粒细胞分数升高。存在液气胸者行胸腔闭式引流，引流液为酸臭味浑浊液体，给予口服亚甲蓝后有蓝色液体引出;存在纵隔气肿者行食管碘油造影，在纵隔处发现造影剂外溢。

2.2.1 保守治疗 7例患者行保守治疗，其中2例发病时间为24～48 h，5例发病时间＞48 h，均放置胸腔闭式引流管，引流量400～900 ml，连续冲洗4～6 d，同时行逆行胃肠减压及空肠造瘘营养支持。

2.2.2 手术治疗 15例患者行食管修补术，其中8例发病时间＜24 h，5例发病时间为24～48 h，2例发病时间＞48 h。手术过程中发现食管穿孔部位在下段者12例，中段者2例，上段者1例，均对食管裂口进行分层吻合，同时行逆行胃肠减压和空肠造瘘营养支持。

2.3 转归情况 所有患者治愈出院，其中行保守治疗的7例患者住院时间为25～78 d，平均为39 d，2例患者带胃肠减压管或造瘘管出院;行食管修补术的15例患者术后破裂口均一期愈合，禁食12～20 d，经过14～22 d的肠内或肠外营养后均能自行进食，出院前均拔除胃肠减压管或造瘘管，平均住院时间为16 d。所有患者获得随访，随访时间为1～7年，随访期间无复发患者，所有患者能正常饮食，无食管狭窄、反流性食管炎及慢性脓胸等并发症发生。

3 讨论

近年来，随着社会经济的发展、生活水平的提高及饮食习惯的改变，自发性食管破裂患者逐渐增多，诱发本病的主要原因为饮酒及过多摄入食物［3］，本组22例患者中有18例发生于饮酒或暴饮暴食后。Mahmodlou等［4］报道，患者在食用皮蛋后发生剧烈呕吐而导致食管破裂，并指出这可能与食用皮蛋后导致患者细菌中毒或铅中毒有关。自发性食管破裂的发病机制目前尚不完全清楚，有研究指出当某些原因诱发呕吐时，腹内压瞬间增高，胃部受到挤压导致食管腔内压骤然升高，反应性痉挛导致环咽肌呈严重收缩状态，此时食管腔与胸腔内压力相差很大，因而导致食管破裂［5］。食管破裂好发部位为食管下段，本组行手术治疗的15例患者中有12例食管破裂发生在食管下段，这与食管特殊的解剖结构有关:食管无筋膜层，亦无浆膜覆盖，只有内外两层肌肉，同时食管处于呈负压的胸腔内，毗邻器官较少，食管肌纤维呈纵行且比较脆弱［6］。

自发性食管破裂临床常见的三联征为呕吐、胸痛胸闷、皮下气肿［7］，病情发展过程中若漏出的消化液侵及胸膜或纵隔，患者会出现急性加剧的症状;同时多种因素综合作用会导致患者出现严重休克，危及生命，因而早期正确的诊断并选择合理的治疗方案对患者预后尤为重要。Vaidya等［8］指出，发病距有效治疗时间＜24 h时，本病病死率为25%，24～48 h之间为65%，48～72 h之间为89%，若＞96 h仍未做出正确有效的处理，病死率则接近100%。自发性食管破裂确诊后采用手术治疗还是保守治疗目前尚无统一的标准，大量研究指出手术治疗本病的病死率低于保守治疗［9］。目前的专家共识是只要患者能耐受手术，应立即给予开胸治疗。本组22例患者中15例行手术治疗，食管裂口均获一期愈合，顺利出院。因此，笔者认为不需将24 h作为是否行Ⅰ期手术的时间界限，只要患者生命体征稳定、能耐受手术均应积极行手术治疗。自发性食管破裂的手术原则为手术方法从简、时间从短、时机宜早，手术清理污染的胸腔，切断污染源，恢复食管的连续性并充分引流。手术清理食管裂口处变性失活组织可单纯行裂口修补术，修补术可采用分层缝合或全层缝合。对于无法耐受开胸手术的患者则行保守治疗，即胸腔闭式引流，同时行逆行胃肠减压和空肠造瘘营养支持，需要注意的是，为防止感染，胸腔引流管放置时间不应过长。

综上所述，自发性食管破裂病情凶险，早期正确的诊断并选择合理的治疗方案对患者预后尤为重要。本组患者经手术治疗或保守治疗均获治愈，手术治疗患者病情平稳，住院时间较短，故对于能耐受手术的自发性食管破裂患者均应积极行手术治疗。

1 林一丹，蒋光亮，刘伦旭，等.自发性食管破裂14例的诊断与治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(5):472－475.

2 Haveman JW，Nieuwenhuijs VB，Kobold JP，et al.Adequate debridement and drainage of the mediastinum using open thoracotomy or videoassisted thoracoscopic surgery for Boerhaave's syndrome［J］.Surg Endosc，201l，25(8):2492 －2497.

3 Ando H，Shitara Y，Hagiwara K，et al.Successful surgical treatment of a spontaneous rupture of the esophagus diagnosed two days after onset［J］.Case Rep Gastroenterol，2012，6(2):260 －265.

4 Mahmodlou R，Abdirad I，Ghasemi－ Rad M.Aggressive surgical treatment in late－diagnosed esophageal perforation:a report of 11 cases［R］.ISRN Surgery，2011:868356.

5 van Boeckel PG，Dua KS，Weusten BL，et al.Fully covered self－expandable metal stents(sems)，partially covered SEMS and self－expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks［J］.BMC Gastroenterol，2012，29(12):19.

6 Fiscon V，Portale G，Frigo F，et al.Spontaneous rupture of middle thoracic esophagus:thoracoscopic treatment［J］.Surg Endosc，2010，24(11):2900－2902.

7 杨光煜，赵璞，侯广杰，等.自发性食管破裂19例外科治疗时机及疗效分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(10):1033－1035.

8 Vaidya S，Prabhudessai S，Jhawar N，et al.Boerhaave's syndrome:Thoracolaparoscopic approach［J］.J Minim Access Surg，2010，6(3):76－79.

9 Salminen P，Gullichsen R，Laine S.Use of self－ expandable metal stents for the treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1526 －1530.