脑钠素在心血管疾病中的作用及研究进展

周 希 李法琦 岳瑞华 (重庆市急救医疗中心心内科，重庆 40004)

脑钠素(BNP)是在心血管疾病中起重要作用的利钠肽激素，是继心钠素(ANP)后发现的心脏利钠肽系统的又一成员，是1988年首先由日本学者Sudoh等〔1〕从猪脑中分离纯化而得名。经研究证实，人体心脏是贮存和分泌BNP的主要器官，BNP具有排钠、利尿和扩张血管等作用，可拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的收缩作用，可抵御容量负荷过重及高血压。

1 BNP的来源与生理作用

BNP由32个氨基酸组成，广泛分布于心、肺、脑、脊髓等组织中其中以心脏含量最高。脑部BNP主要集中于脑干、嗅脑与下丘脑，血管组织中亦有少量存在。心脏内BNP主要存在于左、右心房，其中右心房为左心房的3倍，心室的含量不足心房的1/20。心室含量少是因为BNP不储存在心室中，只有当室壁张力升高时才迅速BNP基因表达大量合成分泌入血。心肌缺血、坏死、损伤、心室壁张力、压力负荷过重等均刺激BNP的合成分泌释放。BNP与心血管调节有关的生理作用包括:利钠、利尿、扩张血管、降低肺循环及周围循环的血管张力，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统与抗利尿激素的作用。

BNP作用于肾小球及髓内集合管系统，抑制肾素及醛固酮的分泌，使肾上腺细胞丧失对血管紧张素I的反应性，间接导致利钠和利尿作用。可作用于肾上腺细胞，提高肾小球滤过率，间接地起利尿排钠作用。BNP可直接作用于血管平滑肌细胞产生弛张效应，同时BNP作用于下丘脑，可抑制血管紧张素及血管加压素对下丘脑的作用，抑制由血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩反应，间接地降低血压，亦可作用于肾组织，抑制肾素分泌，而起降低血压作用。

2 BNP在临床心血管疾病中的应用

2.1 BNP与心力衰竭 血液中BNP水平高低是评估充血性心力衰竭预后和危险分层的重要标志物。此外，BNP还可用大规模人群筛查，以发现无症状的左心室功能不全达到早期诊断和早期治疗的目的。

心力衰竭的早期诊断一直是临床的一个难点，心功能指标异常(如LVEF＜50%)的患者可能无临床症状，而临床有心力衰竭症状者可能 LVEF在正常范围，尤其是后者，其症状是否由心力衰竭造成的，抑或是单纯舒张功能不全有时难以断定。Redfield等〔2〕证实，心衰时 BNP浓度可比正常对照组高300倍，并很少受年龄、性别、肾功能的影响。BNP在欧洲已经成为心衰诊断的客观指标之一。Emily等〔3〕对294例患者进行了心脏彩色多普勒和血BNP水平检测，发现舒张性心力衰竭组的平均血BNP水平较正常对照组明显增加。因此，当患者有心功能不全表现而心脏收缩功能正常时，BNP水平升高可提示舒张性心力衰竭。提示BNP是诊断舒张性心力衰竭较好的指标。Maisel等〔4〕认为，在诊断充血性心力衰竭和左心室功能不全时，BNP检测准确率可达98%，认为对超声波检查困难的患者BNP对无症状舒张性心力衰竭诊断很有帮助，但对于无症状性舒张性心力衰竭患者BNP并不是特异性诊断工具，虽然血循环中BNP主要来自心脏，但许多心外疾病尚可使 BNP浓度升高，如肾衰竭〔5〕、肝硬化〔6〕等，尚需结合临床、超声心动图进行综合评价。

2.2 BNP与急性冠脉综合征(ACS) Jiang等〔7〕研究发现，对于BNP＞80 pg/ml的ACS病人在急性心肌缺血症状出现6 h内接受经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗能够降低死亡率和心力衰竭的发生率，从而改善预后，而对于BNP＜80 pg/ml者，早期接受PCI治疗对预后几乎没有影响。可见测定BNP水平可能成为ACS病人早期接受PCI治疗的依据。Inoue等〔8〕对80例急性心肌梗死病人进行BNP连续监测，发现急性心肌梗死后6 h内未实现血管再通组病人 BNP水平显著升高，4、24、48 hBNP均显著高于急性心肌梗死后6 h内实现血管再通组病人。认为血浆BNP水平变化可以反映冠状动脉早期再通情况，从而提示动态监测血浆BNP水平可以作为一种新的溶栓再通指标指导诊疗。BNP还可以预测梗死面积，评估梗死后左心室收缩功能，可作为急性冠脉综合征独立的预后预测指标〔9〕。有人通过对急性心肌梗死患者进行4 w血浆BNP连续监测发现AMI患者急性期BNP动态演变有2种类型:单峰曲线与双峰曲线构型，在双峰曲线中前壁AMI及心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级均多于单峰组(P＜0.01)，CK-MB最高水平双峰型显著增高(P＜0.01)，提示AMI早期BNP明显升高，故测定AMI时BNP可预测梗死面积、左心室功能。

2.3 BNP与 左心室肥厚及原发性高血压 Nishigaki等〔10〕曾报道高血压病人的血浆BNP浓度比临界高血压者显著增高，其中左室肥厚者又高于无左室肥厚者。Kohno等〔11〕报道31例高血压病人，血浆BNP水平与左室质量指数及相关室壁厚度密切相关，而与收缩压、舒张压及平均压无关，故BNP升高与心肌肥厚有关，而与高血压程度无关。所有服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)药物1年后，血浆BNP下降幅度与左室质量指数减少程度密切相关，而与血压下降无关，进一步说明血浆BNP的高低与左室肥厚程度密切相关。Suzuki等〔12〕检测了54例原发性高血压病人和28例正常对照的BNP水平，并用超声心动图评价左室功能。随访评价时发现，基础检查中BNP浓度升高的高血压组左室重量指数、左室相对室壁厚度均明显增加，左室中壁缩短分数和 E/A比率明显减少。BNP浓度正常的高血压病人中上述指标在随访过程中均无明显变化。故高BNP水平可鉴别进行性心脏肥大的原发性高血压病人。血浆BNP水平可能是高血压患者靶器官损害的一项早期指标。BNP可望成为评价高血压预后的指标。

2.4 BNP与心律失常 多项研究证实心房纤颤AF患者的BNP高于非AF患者。Ohta等〔13〕25在对有器质性心脏病的AF患者与健康者对照研究中发现AF组的BNP浓度明显高于健康组。经复律并维持窦性心律达7 d后AF组的BNP浓度明显下降与复律前对比差异有统计学意义。

另有报道BNP能预测慢性心衰患者AF复发，预测VVI起搏后的发生AF的危险。Horie等〔14〕对99例植入VVI起搏器的患者进行平均5.1年的随访发现有19例发生了房颤，其血浆BNP水平明显高于未发生房颤的80例，且证实了植入起搏器后血浆BNP 99.0 ng/ml是发生房颤的独立预告因子。植入VVI起搏器1～3个月后测定BNP水平可预测房颤的发生危险。对于行VVI起搏治疗的病窦综合征患者，BNP水平可预测房颤的发生，不同的起搏治疗模式下BNP水平不同，以生理性起搏模式AAI最低而VVI模式最高。

综上所述，BNP是一种由心室合成分泌的心脏激素，对于心力衰竭、心血管疾病预后及治疗效果的评估已展示了好的前景，但要注意BNP并不是特异性诊断指标，血浆BNP升高并不一定由心力衰竭引起，某些心脏病、肾衰竭、肝硬化等也可引起血浆BNP升高。BNP作为心力衰竭诊断指标和指导药物治疗的手段只能起到参考作用，不是唯一指标。

3 展望

近年来，国内外人工合成的BNP(rhBNP)已问世并应用于临床，取得了较为满意的治疗效果。rhBNP可以降低肺毛细血管楔压(PCWP)，增加心排量及尿量，改善心衰症状。有研究认为BNP对改善失代偿性充血性心力衰竭患者的血流动力学功能和一些全身状况较硝酸制剂更有效。同时认为BNP在治疗失代偿性充血性心力衰竭患者时，其副作用比其他血管扩张剂、利尿剂、强心剂更小，常见的有低血压〔15〕、头痛、心律失常等。最常见的是剂量依赖性低血压(2%)。随着研究深入，BNP在心血管疾病方面的临床价值将越来越受到重视。

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3 Emily L.Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction:comparision with Doppler velocity recording〔J〕.Circulation，2004;105(5):595-601.

4 Maisel AS，Koon J，Krishnaswamy P，et al.Utility of B-natriuretic peptide as a rapid，point-of-care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction〔J〕.Am Heart J，2001;141(3):367-71.

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15 Iyengar S，Feldman DS，Trupp R，et al.Nesiritide for the treatment of congestive heart failure〔J〕.Expert Opin Pharmacother，2007;5(4):901-7.