阿司匹林预防心房颤动患者卒中的地位下降

王辉，刘震宇

阿司匹林预防心房颤动患者卒中的地位下降

王辉，刘震宇

心房颤动（AF）显著增加卒中及血栓栓塞的风险，预防血栓栓塞是 AF 治疗的重点之一。以往的指南推荐，对于只有一项卒中次要危险因素的中危 AF 患者和无卒中危险因素的低危 AF 患者，可使用阿司匹林用于卒中预防（Ⅰ类推荐，B 级证据）。但最新的 2012年欧洲心脏学会（ESC）的 AF 指南更新版中，抗凝治疗得到更积极的推荐，除了“真正的低危”患者，所有无禁忌证的 AF 患者均应接受抗凝（而非阿司匹林）治疗。“真正的低危 ”患者指年龄 ＜ 65 岁的孤立性 AF 患者（CHA2DS2-VASc=0 分 ）或年龄 ＜ 65 岁的女性孤立性 AF 患者（CHA2DS2-VASc=1 分）。这些患者不推荐任何抗栓（包括抗凝和抗血小板）治疗。而阿司匹林仅被推荐用于存在抗凝指征、但拒绝使用抗凝药物的AF患者（Ⅱ a 类推荐，B 级证据 ）[1,2]。

ESC 的 AF 指南为什么降低了阿司匹林预防 AF 患者卒中的地位？

支持阿司匹林可降低 AF 卒中风险的证据主要来自Hart 等的荟萃分析。该荟萃分析的总体结果显示，阿司匹林可使卒中风险降低 19 % （95 % CI：1%～35 %），但结果未达到统计学意义。在纳入该荟萃分析的 7 项研究中，仅 1 项研究（SPAF -1 试验）的结果达到统计学意义，但SPAF-1 试验却存在多项缺陷。首先，SPAF-1 试验所使用的阿司匹林剂量为 325 mg 而非常规剂量，而其他使用阿司匹林 75 mg 的研究均未能证实阿司匹林可降低 AF的卒中风险。其次，SPAF-1 试验存在显著的内源异质性。入选该试验的患者根据是否适合接受抗凝治疗被分为适合抗凝组和不适合抗凝组。在适合抗凝组中，阿司匹林与安慰剂相比使卒中风险降低了 94% （P＜0.001）（结果好得令人难以相信）；而在不适合抗凝组中，阿司匹林与安慰剂相比却未能降低卒中风险（P=0.75）。再次，SPAF - 1试验显示阿司匹林不能降低年龄 ≥ 75 岁 AF 患者的卒中风险。最后，SPAF-1 试验最终因发现华法林的疗效显著优于阿司匹林而被提前终止。可见，根据 SPAF-1 试验得出阿司匹林可降低 AF 患者卒中风险的结论可能存在一定的偏倚，阿司匹林用于 AF 的卒中预防尚缺乏肯定的证据。相比之下，抗凝治疗在 AF 卒中预防中的证据则更加可靠。9 个临床试验直接比较了华法林和阿司匹林在 AF 卒中预防方面的疗效，结果显示，华法林与阿司匹林相比使卒中的相对风险降低了 39 %，疗效显著优于阿司匹林。那么，对于卒中风险较低的“低危” AF患者，是否可采用阿司匹林代替抗凝治疗呢？近期发表的两项研究对此给出了否定的答案。这两个试验显示，对于 CHADS2=1 分的 AF 患者，阿司匹林与安慰剂相比并不能降低卒中风险；而华法林却仍可显著降低卒中风险。可见，这些所谓的“低危”患者并非真正低危，而阿司匹林对于此类患者的卒中预防并无疗效。因此，即使对于存在 1 个卒中危险因素的所谓“低危”患者也应选择抗凝治疗，阿司匹林不能替代抗凝治疗。

一些医生认为阿司匹林较抗凝治疗的出血风险更低、更加安全，常将其用于出血风险高的老年 AF 患者的卒中预防。为此，Jonathan 等在年龄 ＞ 75 岁的 AF 患者中进行了 BAFTA 研究。该试验比较了阿司匹林 75 mg 和根据 国际标准化比值（INR） 调整剂量的华法林对卒中的预防效果，结果显示，华法林组与阿司匹林组相比使卒中等主要终点事件的发生率降低了 52 %，而两组在大出血的发生率上并无显著差异，提示阿司匹林用于老年 AF 患者的卒中预防不仅疗效不如抗凝治疗，而且也并不比抗凝治疗更安全。

阿司匹林作为抗血小板药物，在动脉血栓预防中疗效肯定。目前，有些医生也将阿司匹林用于AF的卒中预防，且认为阿司匹林与抗凝治疗相比出血风险更低、更加安全。因此，对于低危、老年或出血风险高的 AF 患者常优先选择阿司匹林用于卒中预防。但根据 ESC 的 AF 指南更新版，阿司匹林用于 AF 卒中预防的疗效和安全性均缺乏充分的证据，AF卒中预防中的地位下降。临床医生应积极对AF患者进行卒中和出血风险评分，选择合适的抗凝策略。

[1]Lip GY. The role of aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol， 2011，8: 602-606.

[2]2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal， 2012，33: 2719-2747.

2013-01-20）

（编辑：梅平）

100730 北京市，中国医学科学院 北京协和医院 心内科

王辉 主治医师 主要从事心血管病研究 Email: wanghui7@medmail.com.cn 通讯作者 : 刘震宇 Email: pumch_lzy@yahoo.com.cn

R541.4

C

1000-3614（2013）02-0159-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.025