以患者为中心是治疗稳定缺血性心脏病的关键——美国新版稳定性缺血性心脏病指南解读

颜红兵

稳定性缺血性心脏病（SIHD）通常是由于冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉血流减少引起心肌缺血为特征的一种疾病，可伴有心绞痛、心肌缺血、心肌重构、心力衰竭和心律失常，最终死亡。2012-11-19美国心脏病学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合在线发表了《SIHD诊断和治疗指南》（J Am Coll Cardiol,2012,60:e44-e164.）， 对 10 年 前 发 表 的指南进行了全面和重大的修订。新版指南适用于确诊或疑似稳定性缺血性心脏病（SIHD）的成年患者，包括新发胸痛（即风险较低的不稳定性心绞痛）、稳定的疼痛综合征（stable pain syndromes）成年患者，如具有与心绞痛等同症状者，即活动相关的呼吸困难或臂痛。该指南也适用于接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的患者，指南不适用于血管重建后6个月内胸痛的患者。新版指南重点阐述了6个方面的问题。

1 患者知情的极端重要性

患者参与诊断和治疗决策有助于提高医疗质量，因此医疗服务提供者必须征求和尊重患者对治疗的选择。应当以通俗易懂并且问与答的形式为患者提供疾病的过程以及包括预期结果、风险和花费在内的全部诊疗方法的相关信息，鼓励患者从其他途径（包括互联网）获得补充信息，确保患者能够理解现有手段的近期和远期优点与缺点。在适当的地方和轻松的气氛下与患者充分讨论，使其能够认真考虑。诊断性策略的目标是尽可能准确地明确患者是否患有缺血性心脏病，同时最大程度减少所有检查或操作带来的花费和不适合等，避免那些可能产生假阳性或假阴性结果的操作，或不必要或不适当的操作。在一种策略与其他策略相比没有明显优点时，尤其要强调治疗方案的目的。对于多数患者，治疗目标应当是最大程度提高存活，同时迅速和完全（或近乎完全）消除心绞痛，恢复正常活动。例如，对一个原本健康活跃的人，治疗目标通常是完全消除胸痛并且恢复较强的体力活动。相反，有严重心绞痛和有几种严重合并性疾病的老年患者，对能够减轻限制其日常生活的症状，可能会感到满意。应当帮助患者纠正常见的误解。例如，许多患者确信，无论其他解剖和临床因素如何，开通部分阻塞的动脉自然能够预防心脏病发作和延长寿命。在血运重建治疗改善存活期望甚微时，应当如实告知患者。当证据显示血运重建治疗或药物治疗均可能获益时，应当讨论哪一种治疗对某一例具体患者是最佳的手段。此外，应当尽可能告诉患者获得治疗效果所需要的相对时间。

2 SIHD的诊断

2.1 胸痛患者的临床评估：在初始诊断为SHID的胸痛患者，需进行全面询问病史和进行体格检查，评估缺血性心脏病的可能性。对于急性心绞痛的患者需首先区分是稳定性还是不稳定性心绞痛，对于不稳定性心绞痛的患者需进一步进行危险分层（高危、中危、低危）。对没有明确非心原性原因的胸痛患者，均做静息心电图检查。需要与非缺血性心血管、肺、胃肠、胸壁和精神性5个方面的疾患鉴别。临床评估缺血性心脏疾病的可能性结束之后，需要决定是否进一步检查，通常施行标准运动试验。

2.2 诊断缺血性心脏病的无创检查：在有中度可能性患缺血性心脏疾病能运动的患者，可行标准运动心电图检查；如不能运动，则行药物负荷核素心肌灌注显像或负荷超声心动图检查。在有中到高度可能性患缺血性心脏疾病能运动的患者，如果心电图无阳性提示，可行运动负荷核素心肌灌注显像或负荷超声心动图检查；若无法检查，可行冠状动脉计算机断层摄影术血管造影（CTA）。

3 风险评估

3.1 临床评估：包括人口社会学特征、心血管风险因素、合并性疾病、合并的心血管疾病、社会心理特征、健康状况、心绞痛频率和心脏疾病严重程度8个方面。目前相对缺乏对于SIHD患者的风险评估模式的资料。

3.2 进一步检查：超声心动图是最常用的静息评估手段，可评估左心室收缩和舒张功能以及心肌、心瓣膜和心包异常。在能够活动的患者，可应用标准心电图运动试验评估，核素心肌灌注成像或超声心动图检查应用于有左束支传导阻滞或心律失常者。在不能运动的患者，采用药物负荷核素心肌灌注显像或负荷超声心动图评估。但对于无法得到确切结果的患者，可考虑应用冠状动脉CTA。

3.3 冠状动脉造影术：应用于经历心性猝死或严重室性心律失常后生存者和出现心力衰竭症状或体征者。还应用于临床表现和无创性检查结果提示SIHD风险较高并且进行冠状动脉造影利大于弊的患者。冠状动脉造影可显示冠状动脉解剖、腔内血栓、侧支循环和血流。

4 治疗

4.1 成功治疗的定义：最高目标是最大程度降低死亡的可能性，同时改善心脏功能。具体目标包括：①减少心血管疾病的早期死亡；②预防直接或间接影响患者健康的并发症（包括非致死性急性心肌梗死和心力衰竭）；③维持或恢复患者的活动水平、功能储备以及患者满意的生活质量；④完全或近似完全消除缺血症状；⑤减少医疗费用，尤其是通过减少检查和治疗带来的可避免的副作用，减少住院以及减少非必需的检查和治疗。

4.2 一般治疗原则：应尽可能采用降低死亡率的方法。对于中低风险患者，应针对改善症状和功能，并且仅通过药物治疗即可控制症状时，无需进行导管检查。如症状持续存在，可考虑PCI或CABG。对伴有严重左主干狭窄的患者，血运重建治疗可有效提高生存率，如果仅仅是为了降低死亡风险而考虑进行血运重建治疗，应提醒患者慎重考虑在提高生存率的同时伴随的潜在风险、手术和其他后续治疗的费用。

4.3 患者教育：应当制订个体化的教育计划，包括：①坚持药物治疗的重要性；②根据患者的理解能力、阅读能力和种族，讲解药物治疗方案和降低心血管风险的治疗措施；③综合分析所有治疗方案；④评估患者的运动水平，建议每天坚持适当水平的体力活动；⑤介绍评估方法；⑥介绍识别心血管症状恶化的方法和采取适当措施的知识。还应当解释控制体重、控制血脂、控制血压、控制血糖和戒烟以及避免吸入二手烟在改善预后中的意义。教育方式有个别咨询、群组教育、自我监测、网络教育和掌上电脑、手机以及其他的便携设备。

4.4 指南指导的药物治疗：控制危险因素的措施涉及控制血脂、血压管理、糖尿病管理、体育活动、体重管理、戒烟咨询、心理因素的治疗、酒精消费和避免暴露于空气污染等。缓解症状的药物治疗包括：①抗缺血药物的应用，可选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、雷诺拉嗪、尼可地尔、依伐布雷定和曲美他嗪；②在顽固性心绞痛患者可选治疗有增强型体外反搏、脊髓刺激和针灸治疗。

5 冠状动脉血运重建治疗

5.1 血运重建治疗决策中的心脏团队：在无保护左主干或复杂冠状动脉疾病的患者，采用由介入心脏病专家和心脏外科医师组成的心脏团队方法来进行血运重建治疗，并且计算STS和SYNTAX评分。该团队要评估患者的医疗条件和冠状动脉解剖，确定PCI和（或）CABG在技术上的可行性和合理性，并且与患者讨论选择血运重建治疗。

5.2 血运重建治疗提高存活：在严重左主干冠状动脉狭窄的患者应用CABG提高生存率。但在与PCI操作并发症风险较低和长期预后良好相关的解剖条件（SYNTAX评分≤22和左主干开口或体部病变）、同时临床特征预示不良外科预后风险显著增加（STS评分预测手术死亡风险≥5%）的患者，可应用PCI。

5.3 血运重建治疗改善症状：在单支或多支冠状动脉严重狭窄和愿意接受血运重建治疗并且同时伴随下列之一者可以应用CABG或PCI改善症状：①应用指南指导的药物治疗后仍有严重心绞痛；②由于药物禁忌证或不良反应不能进行药物治疗；③既往CABG。

5.4 CABG与现代药物治疗比较：虽然外科技术和药物治疗已经有了本质上的改善，但目前缺乏令人信服的研究结果。

5.5 PCI与药物治疗比较：迄今没有研究表明在SIHD患者进行PCI可以提高生存率，但PCI可降低心绞痛发生率，可能会增加心肌梗死的短期风险，不会降低心肌梗死的长期风险。

5.6 CABG与PCI比较：比较CABG与球囊血管成形术或置入金属裸支架的研究显示：①1年和5年生存率相同；②随机后5年的心肌梗死发生率相同；③CABG操作相关的卒中比PCI更常见；④随机后1年和5年CABG心绞痛的缓解比PCI更有效；⑤ 随机后第1年和第5年，CABG后进行再次冠状动脉血运重建率低于PCI后。CABG与药物洗脱支架（DES）的比较研究显示，两组死亡和心肌梗死事件相似，但DES组再次血运重建率高4倍。

5.7 左主干病变：CABG与药物治疗比较，CABG可明显降低相对风险，获益可持续10年。还没有比较PCI和药物治疗的随机对照试验。PCI与CABG比较，1年主要临床事件以及1、2、5年死亡率相似，但PCI组靶病变再次血运重建治疗率明显高于CABG组。尽管CABG是金标准，但是PCI也已成为那些经仔细选择病例的一种治疗方式，例如在左主干开口或体部病变。

5.8 左前降支近段病变：CABG生存获益大于同时代药物治疗策略。PCI和CABG对左前降支近段病变患者的效果相似。

5.9 可能影响选择血运重建治疗的临床因素：包括完全血运重建的程度、左心室收缩功能、既往CABG和对双重抗血小板治疗的依从性。

5.10 冠状动脉杂交血运重建治疗：适用于经典CABG受限，如主动脉近段严重钙化或靶血管条件差不适宜CABG但可PCI，和（或）缺乏合适的移植血管，和（或）左前降支不适宜PCI（例如严重迂曲或慢性完全闭塞）。

6 患者随访

首要目标是再评价症状持续或恶化（非不稳定）人群的残余或新发缺血。目的包括：①在积累科学证据和尊重患者意愿的基础上，继续评估对治疗方案的依从性和有效性，包括临床反应、不良事件情况和治疗目标；②评估危险因素（如运动性高血压）干预的有效性；③评价并存的可能直接或间接影响SIHD治疗的慢性疾病。为此，应至少每年进行1次定期随访，包括临床评价和超声心动图检查。