结肠镜取出直乙状结肠交界憩室内异物一例

王 平，黄茂涛，郑仲谨，刘 凤，胡 宇，张智超

消化道异物在临床上较为常见，大多是患者有意或无意吞食造成，多能通过保守治疗自行排出体外，部分需要手术治疗取出，而通过胃镜、结肠镜取出者较少。国外学者报道，对于普通人群，80%～90%的异物可自行排出，10%～20%需内镜取出，仅约1%的异物需手术取出。影响治疗方法的因素主要有患者的年龄及临床状况，摄入异物的大小、形状、性质和部位等[1]。石建伟等[2]总结认为消化道异物在一固定位置停留7～10 d仍无改变时需手术治疗。笔者在工作中发现1例患者误吞鸡骨，鸡骨下行至直乙状结肠交界处，嵌顿在憩室内达2个月后出现严重的炎症反应，最终通过结肠镜将异物成功取出。现将临床资料报道如下。

1　病历简介

患者，女，56岁，农民。因“腹痛、腹泻、发热2个月”就诊，2个月前患者无明显诱因开始出现反复腹痛、腹泻、发热，体温最高达38.7 ℃，在当地诊所输液治疗无明显好转，故来我院就诊。门诊行结肠镜检查发现进镜距肛13 cm(直乙状结肠交界处)处结肠皱襞内发现一憩室，憩室见一长约1.2 cm的牙签样异物嵌顿，异物一侧插入结肠黏膜内，插入部肠黏膜充血水肿明显，并可见少许黄白色脓性分泌物，异物另一侧被肠黏膜皱襞遮蔽，窥视不清。向家属交代病情并取得家属签字同意后尝试行结肠镜下取异物，因异物嵌顿在直乙状结肠交界处憩室内，视野不佳，反复尝试用异物钳夹住异物后拖拽不动，为避免发生肠道穿孔，故放弃结肠镜取异物。请普外科会诊收入普外科住院治疗，做好术前准备后拟于第2天上午安排结肠镜辅助下腹腔镜取异物。

手术室患者躺截石位，行硬膜外麻醉，麻醉成功后，再次尝试经结肠镜取异物，若再次失败或出现肠穿孔、出血等并发症，立即行结肠镜辅助下腹腔镜手术或剖腹探查术。结肠镜到达距肛13 cm处肠道内见有较多黄白色脓性分泌物，于1点方向发现憩室及异物，用异物钳夹住异物一端，向外拖拽，异物断裂，夹出部分异物，再次进镜顺利将剩余部分异物取出，共取出长约2 cm的骨质异物。再次进镜探查憩室内未见气泡及明显活动性出血。术后追问患者病史，2个月前有进食鸡肉史。

术后第1天患者腹痛缓解，未再发生腹泻、发热，第4天患者无任何不适，坚持要求出院。出院后1周电话随访患者无任何不适。

2　讨论

结直肠憩室在中国发病率低，姚希贤等[3]总结国内报告显示，其患病率为0.17%～1.87%，且好发于右半结肠，发生在乙状结肠憩室者少见。魏秀芹[4]报道136例患者中结肠憩室病的检出率为1.13%，且随着年龄增加检出率增高，≥60岁的老年人结肠憩室的检出率高达62.5%，80%以上的结肠憩室分布在右半

结肠，而异物嵌顿在结直肠憩室的报道较少见。本例是位老年患者，有乙状结肠憩室，误吞鸡骨后嵌顿在憩室内。陈优康[5]分析117例消化道异物中87.2%自行排出体外，12.8%需手术取出。内镜取异物具有简单、安全、创伤小等优点，无合并症的结直肠异物可以通过结肠镜经肛门取出。若结肠镜取异物失败，可考虑选用腹腔镜联合结肠镜取异物。而开腹手术适用于上述方法失败或合并腹膜炎和肠穿孔者。所以结直肠异物的治疗需选择合理的治疗策略。本例患者误吞鸡骨后，嵌顿在直乙状结肠交界处憩室内，引起腹痛、腹泻、发热等症状达2个月之久，有手术指征，若再拖延治疗可能引起肠道穿孔、腹膜炎等严重并发症。分析异物形成的原因，可能是直乙状结肠交界处肠腔弯曲度较大，异物通过本来就很困难，加之患有憩室，异物恰好嵌顿在憩室内而无法继续通过，而鸡骨两端较锐，随肠蠕动而插入肠壁内引起肠道炎症反应。临床治疗时首先尝试采用结肠镜取异物，但因操作困难，为避免出现穿孔，故拟安排患者行腹腔镜手术取异物。手术治疗最关键的问题是异物定位[6]，异物在直乙状结肠交界处可通过结肠镜辅助定位。本例在结肠镜定位过程中再次尝试结肠镜取异物，结果顺利取出异物，减少患者行腹腔镜手术步骤。

本例治疗体会：(1)结肠镜检查一定要充分观察黏膜皱襞，特别是直乙状结肠交界、降乙状结肠交界等肠道弯曲部位；(2)发现结直肠憩室一定要观察憩室内表面的情况，有可能发现炎症、息肉、异物等；(3)肠道异物的治疗方法要灵活选择，若行结肠镜处置并考虑到有穿孔可能时，要联系普外科作好腹腔镜或剖腹手术准备，尽量以安全、减轻患者痛苦及经济负担为目的；(4)镜下取异物时一定要充分充气使肠管扩张，做到视野良好，避免异物再次划伤肠黏膜；(5)不管选择何种治疗方法，均需严格掌握适应证，患者及家属要充分知情同意，避免出现医疗纠纷。

1Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies[J].Gestrointest Endosc，2002，55(7)：802-806.

2石建伟，张少伟，王永生，等.消化道长期滞留异物的诊断及手术治疗[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15(11)：1671-1672.

3姚希贤，蒋树林.结肠憩室病[J].中国实用内科杂志，2000，20(2)：83-84.

4魏秀芹.136例结肠憩室病的内镜特点及临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011，20(9)：825-826.

5陈优康.消化道异物117例临床分析[J].中国现代医学杂志，2009，19(18)：2863-2864.

6陈丹磊，胡旭光，季新荣，等.腹腔镜在胃肠道异物取出中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2010，13(2)：156-157.