人类免疫缺陷病毒感染者围术期脓毒症发生的影响因素及与免疫缺陷程度的相关性

张 磊，黄朝刚，刘保池

随着抗逆转录病毒治疗(ART)的临床应用，人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者的生存期得到明显延长[1],另一方面新的HIV感染者不断增加，所以HIV感染者合并外科疾病需要手术治疗的患者也明显增加[2-4]。由于HIV感染者出现不同程度的免疫缺陷，术后发生感染性并发症的风险增大。脓毒症是严重创伤、烧伤、大手术等的常见并发症，也是外科手术后常见死亡原因之一。本研究对复旦大学附属上海市公共卫生临床中心外科进行手术治疗的351例HIV感染者的临床资料进行回顾性分析，探讨HIV感染者围术期脓毒症发生的影响因素及与患者免疫缺陷程度的相关性，现报道如下。

表2 脓毒症发生的多因素Logistic回归分析

表3 脓毒症组与无脓毒症组免疫缺陷程度比较〔n(%)〕

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：经当地疾病预防与控制中心(CDC)确定HIV感染，合并外科疾病收住外科病房准备手术的患者。排除标准：因手术禁忌或其他原因未进行手术患者。

1.2 一般资料 选取2009年10月—2012年12月在上海市公共卫生临床中心外科进行手术治疗的HIV感染者351例为研究对象，其中男304例，女47例；年龄11～74岁，平均(43.0±13.3)岁。手术类型：因脓肿、窦道切开引流、胸腹部结核病灶清除等感染手术132例，因各种肿瘤手术90例，因器官功能异常包括胆囊结石、肠梗阻、腹壁疝等腹部手术72例，因创伤等骨科手术40例，泌尿系统手术17例。HIV感染的诊断经当地CDC确定。脓毒症的诊断根据2001年国际脓毒症会议标准〔即合并有感染因素的全身炎症反应综合征(SIRS)〕。根据术后是否发生脓毒症分为脓毒症组与无脓毒症组。脓毒症组140例，其中男127例，女13例；年龄19～71岁，平均年龄(42.1±7.8)岁；手术类型：因脓肿、窦道切开引流、胸腹部结核病灶清除等感染手术78例，因各种肿瘤手术25例，因器官功能异常包括胆囊结石、肠梗阻、腹壁疝等腹部手术21例，因创伤等骨科手术5例，泌尿系统手术11例。无脓毒症组211例，其中男177例，女34例；年龄11～74岁，平均年龄(41.8±5.4)岁；手术类型：因脓肿、窦道切开引流、胸腹部结核病灶清除等感染手术54例，因各种肿瘤手术65例，因器官功能异常包括胆囊结石、肠梗阻、腹壁疝等腹部手术51例，因创伤等骨科手术35例，泌尿系统手术6例。两组患者性别构成、年龄分布及手术类型具有均衡性。

1.3 方法 手术前抽取周围静脉血，采用流式细胞仪检测免疫学指标(CD4T淋巴细胞计数、CD8T淋巴细胞计数和CD4T淋巴细胞计数/CD8T淋巴细胞计数)，检测血常规包括白细胞计数、血红蛋白、血小板计数，检测清蛋白水平。根据CD4T淋巴细胞计数分为0～199 cell/μl、200～349 cell/μl、≥350 cell/μl，比较脓毒症与免疫缺陷程度的相关性。

2 结果

2.1 脓毒症组与无脓毒症组患者观察指标比较 脓毒症组与无脓毒症组患者CD4T淋巴细胞计数、CD8T淋巴细胞计数和CD4T淋巴细胞计数/CD8T淋巴细胞计数及白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、清蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。术后7例死于脓毒症，其中6例术前CD4T淋巴细胞计数<200 cell/μl，1例术前CD4T淋巴细胞计数<350 cell/μl。

2.2 脓毒症发生的影响因素多因素Logistic回归分析 以脓毒症为因变量，以CD4T淋巴细胞计数、CD8T淋巴细胞计数、CD4T淋巴细胞计数/CD8T淋巴细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、清蛋白水平为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，术前CD4T淋巴细胞计数、白细胞计数、血红蛋白水平与脓毒症发生有回归关系(P<0.05，见表2)。

2.3 术前CD4T淋巴细胞计数与血红蛋白相关性分析 术前CD4T淋巴细胞计数与血红蛋白呈正相关(r=0.32,P=0.000,见图1)。

2.4 脓毒症组与无脓毒症组免疫缺陷程度比较 脓毒症组与无脓毒症组免疫缺陷程度比较，差异有统计学意义(u=3.869，P=0.004，见表3)。

图1 术前CD4T淋巴细胞计数与血红蛋白的相关性分析

Figure1 Correlation between CD4and hemoglobin level before surgery

3 讨论

脓毒症是合并感染因素的SIRS，可引起组织器官继发性损伤。目前对危重症患者的救治已取得长足进步，但严重脓毒症和脓毒性休克的病死率仍居高不下。脓毒症总的病死率为30%～40%，而严重脓毒症和脓毒性休克的病死率可高达30%～50%[5-7]，为外科手术后死亡原因的首位。HIV感染人体后，主要是侵入CD4T淋巴细胞内破坏CD4T淋巴细胞。CD4T淋巴细胞是机体内重要的免疫功能细胞。由于CD4T淋巴细胞被破坏其数目减少，免疫系统不同程度受损，造成机体免疫功能下降。所以HIV感染者手术创伤后更容易发生脓毒症。CD4T淋巴细胞计数作为评估免疫功能的重要指标，提示患者免疫系统损害的程度[8-9]。正常人CD4T淋巴细胞计数>500 cell/μl。本研究显示脓毒症组与非脓毒症组比较，CD4T淋巴细胞计数、CD8T淋巴细胞计数和CD4T淋巴细胞计数/CD8T淋巴细胞计数及白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、清蛋白水平有差异，进一步做多因素Logistic回归分析，结果显示术前CD4T淋巴细胞计数、白细胞计数、血红蛋白水平为脓毒症发生的主要危险因素，而且术前CD4T淋巴细胞计数与血红蛋白呈正相关。临床病例中发现，CD4T淋巴细胞计数低下的患者常合并结核、真菌、肺孢子虫、脑弓形虫、消化道巨细胞病毒等机会性感染，而且多有贫血、营养不良等表现。

表1 脓毒症组与无脓毒症组患者观察指标比较

当CD4+T淋巴细胞计数在350 cell/μl以下，术前就需要ART。这样可以控制病毒复制，使血中的病毒载量降低，以减少术后脓毒症和职业暴露的风险。术后需要持续ART，一般需要终生ART。对HIV感染者手术风险评估除了常规根据患者的一般情况和手术的复杂程度评估外，还需要对免疫功能缺陷程度进行评估。本研究发现，脓毒症组与无脓毒症组免疫缺陷程度有差异。当术前CD4T淋巴细胞计数<200 cell/μl时，患者免疫功能明显减低，脓毒症风险明显增加。对这些患者术前应加用氟康唑和复方磺胺甲口恶唑预防真菌和肺包子虫感染。如果已经有机会性感染要先治疗机会性感染，然后进行手术。对于急诊手术不能充分术前准备、纠正一般情况的患者，手术应尽可能减少损伤，去除关键性病变，术后除了常规生命体征监测和支持治疗外，尽快进行抗病毒治疗和防止机会性感染的治疗。而且还要注意多种药物的相互作用。

目前我国对HIV感染者多集中在传染病专科医院治疗。传染病专科医院多数外科的亚专科不全，很多手术没有资质开展。所以HIV感染者存在手术难的社会问题。在综合性医院的外科缺少传染病的消毒隔离硬件设施和对传染病治疗的临床经验，特别是当发生职业暴露后常惊慌失措。因为在综合医院对HIV感染者术后缺少合理的围术期治疗经验，术后有很高的并发症和病死率。有报道术后并发症发生率达55%，术后病死率达30%[10]。本组351例患者术后7例死亡，其中6例CD4T淋巴细胞计数<200 cell/μl。由于围术期合理的抗病毒治疗及抗感染治疗，术后病死率明显低于有关报道[10]。医护人员掌握一些有关传染病诊治的专业知识，科学的手术风险评估和合理的围术期治疗可以降低HIV感染者手术并发症发生率和病死率。

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