经皮血管腔内支架成形术治疗主髂动脉闭塞症的结局及护理干预研究

翁 锦

随着生活水平的提高，主髂动脉闭塞症在临床越来越常见。主髂动脉硬化闭塞症是指发生于肾下腹主动脉和髂动脉,由于动脉硬化引起的管腔狭窄或闭塞性疾病，最常见的病因是动脉硬化。因为腹主动脉远端和髂动脉分叉的血流相对变慢且为血流动力学较紊乱的湍流，导致该区域容易出现血栓的累积。从20世纪60年代开始，主动脉-股动脉人工血管旁路移植已经逐渐成为治疗主髂动脉闭塞症的标准术式。从1993年，Diethrich医生成功完成世界首例腔内成形治疗主髂动脉闭塞病例以来，腔内成形技术对患者身体要求低、恢复快、创伤小，成为主髂动脉闭塞治疗的主要手段。我科于2008年10月—2012年10月对38例主髂动脉闭塞症患者成功实施动脉腔内支架成形手术，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者38例(52条患肢)，其中男29例，女9例；年龄49～78岁，平均59.2岁；跛行者28例(35条患肢)，静息痛者10例(17条患肢)；伴2型糖尿病者20例，高血压者12例，高脂血症者12例，冠心病者9例，陈旧性脑梗死者4例；吸烟者22例；肾下腹主动脉合并髂动脉闭塞者12例，单纯髂动脉闭塞者26例。

1.2 手术方法 在局部麻醉下，根据病变情况选择动脉穿刺入路，包括同侧或对侧股动脉，同侧或对侧肱动脉/腋动脉；放置动脉鞘管后，使用导丝小心通过闭塞部位，选用适当球囊成形，最终支架定位、释放。一般而言，球囊直径较闭塞节段邻近的正常动脉管径要小1～2 mm。腹主动脉使用的球囊导管直径为12～18 mm，髂动脉使用的球囊直径为7～10 mm。支架类型的选择主要由病变性质、部位、所需精确度的程度决定。支架直径一般大于球囊直径1～2 mm，长度要超过病变长度1～2 cm。术中给予普通肝素抗凝治疗，按照60～70 U/kg体质量静脉注入，手术超过1.5 h应追加30～40 U/kg体质量肝素抗凝处理，以预防动脉血栓形成。

1.3 术后处理 (1)抗凝治疗：围术期继续应用普通肝素静脉泵入抗凝治疗，根据活化部分凝血活酶时间(APTT)来调节静脉肝素的用量，维持APTT在60～80 s，以防止治疗部位术后继发血栓形成。根据病变程度及手术情况出院时给予口服华法林短期抗凝治疗(1～6个月)或长期口服抗血小板药物(阿司匹林及氰氯吡格雷)治疗。(2)扩血管药物治疗：包括应用前列腺素E1(凯时)、钡前列腺素钠等扩张血管改善患肢血运治疗。(3)术后检查：于出院前、术后6个月和12个月及此后每年行CT血管造影(CTA)和踝肱指数(ABI)测定，复查腹部及下肢动脉，以了解腹主动脉及髂动脉通畅情况。

1.4 护理干预方法

1.4.1 术前护理

1.4.1.1 完善术前准备 包括：(1)常规实验室检查，如血常规、生化、凝血及动脉血气分析等；(2)心电图、胸片、 经颅多普勒(TCD)、颈动脉超声、心脏彩超及肺功能等检查，以除外患者严重脏器功能障碍；(3)ABI、下肢动脉超声、腹主动脉及双下肢动脉CTA以明确动脉病变的范围及程度。

1.4.1.2 心理护理 本组38例患者平均年龄59.2岁，入院日常评分为90～100分，虽多合并心脑血管疾病但一般状况尚好；既往大多数患者并无外科手术史，但手术带来的巨大心理压力常导致术前焦虑从而影响患者的饮食及休息，因此为缓解患者心理压力，需要做到以下4点：(1)把术前治疗准备、术中基本流程和术后治疗经过告知患者，使患者详细了解手术方案、术前准备细节及术后可能出现的不适，包括尿管的刺激、术中可能存在的术式改变、苏醒后存在开放伤口等。(2)为患者创造舒适的环境，保证患者充足的睡眠。(3)协调患者关系，建立患者之间互助交流的病房和谐环境。(4)努力营造整洁明亮的病房硬件。

1.4.1.3 一般患肢护理 (1)患肢保暖：避免肢体受凉，以防止肢体局部代谢增加，加重缺血。避免使用热水袋及“暖宝”等热敷，因局部加热会使组织耗氧量增加，加重肢体缺血程度。建议患者夜间盖好被子，穿袜子保暖，被子不宜过重，以免造成局部压迫。(2)采用适宜体位：建议多采取头高脚低位，使血液容易灌注下肢。(3)保持足部清洁，减少足部感染可能，但应避免烫脚导致足部损伤。(4)防止患足外伤：穿鞋需注意宽松、柔软，避免挤压、磨损；修趾甲时格外注意，避免外伤。

1.4.1.4 术前准备 (1)术前完善相关检查：除常规介入治疗术前检查外，必须进行TCD、颈动脉超声、心脏彩超、动脉血气分析、肺功能的检查，因为存在中转开放手术可能，需按照开放手术进行准备。(2)术前嘱患者绝对戒烟：术前训练患者深呼吸及有效咳嗽。(3)术前常规禁食12 h，禁饮6 h。(4)患有糖尿病及高血压者应有效控制血糖、血压：围术期需使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下[1]。(5)重视肾功能评估：对于肾功能不全患者，术前保证正常进食，若进食困难，入量不足，需告知医生。(6)规范备皮：备皮部位包括会阴部、腹股沟区域、双侧腋窝。备皮应动作轻柔，避免局部皮肤损伤。

1.4.2 术后护理

1.4.2.1 一般护理 (1)术后患者需保持平卧位，尤其是在拔除鞘管后，需保证患侧髋关节保持平直、不能弯曲8 h。(2)卧床期间指导深呼吸，鼓励咳嗽、咳痰，避免肺部感染。(3)嘱患者自行背伸踝关节训练，以促进腓肠肌收缩，预防下肢深静脉血栓。(4)术后根据患者尿量、生命体征情况，给予适当补液治疗。

1.4.2.2 监测生命体征 常规给予心电监护，观察体温、心率、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，定期监测血糖指标，密切观察患者神志和意识。

1.4.2.3 观察患肢血运 注意观察患肢皮肤颜色、温度，尤其患侧足背胫后动脉搏动情况，对比手术前后ABI。对于肢体肿胀患者，需注意鉴别是缺血再灌注的肿胀还是卧床肢体深静脉血栓形成导致。

1.4.2.4 手术并发症观察和护理 常见并发症有：出血、肢体动脉栓塞、动脉破裂、穿刺部位血肿、支架移位、断裂及感染等。护理：(1)出血：主要指穿刺区域出血；术后24 h内需每小时观察弹力绷带周围是否存在出血、血肿、皮下淤斑和压痛症状；注意血压、心率变化。(2)肢体动脉栓塞：操作过程中，脱落的动脉粥样硬化斑块可以导致远端动脉的栓塞，对于造成急性下肢动脉栓塞的患者需要急诊手术取栓；对于小动脉的栓塞，术后需行积极严格的抗凝治疗；注意患者主诉和观察肢体远端的血运情况，是否有发冷、疼痛、苍白、皮温凉等症状。(3)移植物感染：注意观察患者体温、白细胞计数、中性粒细胞分数，观察穿刺区域是否存在疼痛、发红等局部感染表现。(4)支架移位、断裂：需根据支架的位置、其对血流的影响程度及患肢缺血程度来综合判断是否存在支架移位或断裂及其对患者的影响，必要时需再次行血管腔内治疗来改善患肢血运。

1.4.2.5 指导抗凝药物的应用，观察药物不良反应 所有患者术后需要长期抗血小板治疗，部分患者因流出道条件差、扩张不完全等因素，需进行短期(1～6个月)的抗凝治疗，后者均由肝素静脉泵入，根据APTT调整剂量，建议该指标为60～80 s。于术后1～3 d加用华法林，待华法林起效后，代替肝素，根据凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)调整华法林剂量，建议指标为1.8～2.5。要向患者讲明抗凝治疗的必要性及危险性，出血的症状如黑便、血尿及牙龈、鼻腔、皮肤出血等。

1.4.2.6 出院指导 告知患者用药安全及穿刺部位的观察，教会患者局部活动性出血简单处理方法(个别患者会出现迟发性穿刺点出血)，劝患者严格戒烟；饮食以低脂、低糖、低胆固醇为宜；积极控制血压、血糖及血脂；告知患者按照随访时间定期门诊复查。

2 结果

本组患者38例，其中35例成功完成介入手术治疗，成功率为92%。其余患者中1例术中髂动脉扩张时出现髂动脉破裂，立即中转行开放手术进行动脉修补及血管重建术；2例介入手术未成功。

术后36例患者接受护理干预，2～5 d出院，平均3.2 d。所有患者出院前下肢缺血症状均明显改善，跛行距离由术前平均200 m改善至术后平均600 m，患肢ABI由术前平均0.38增加为术后平均0.90；围术期无心脑血管意外，术后无伤口感染及死亡病例；穿刺点出血、血肿4例，经相应处理均好转。

3 讨论

主髂动脉闭塞症主要是由于动脉粥样硬化斑块阻塞腹主动脉及髂动脉血管腔所致，近年来逐渐开展起来的动脉腔内成形术和传统的开腹主-髂/股动脉旁路移植术均获得了较好的中远期治疗效果[2]，而相比之下，动脉腔内成形术具有创伤小、术后患者恢复快的优点。2007年新版的治疗主髂动脉闭塞症和下肢动脉硬化闭塞症的外科指南TASCⅡ(Transatlantic Inter-Sociey Consensus)建议，对于A级、B级及C级病变的患者首先采用动脉腔内支架治疗，而对D级可以在实施开放手术前先期实行血管腔内治疗[3]。该指南证明动脉腔内支架成形术治疗主髂动脉闭塞症安全有效。而主髂动脉闭塞症经皮血管腔内支架成形术后护理方面应该注意的是：(1)术前准备必须充分，包括心理护理、评估心肺功能，为术中可能存在的中转开放手术做好准备。(2)术后护理尤需注意观察是否存在远端肢体的急性缺血和穿刺区域是否有活动出血。(3)重视对患者心脑肾等脏器并发症的观察。(4)指导患者住院期间和出院后科学合理地使用抗凝、抗血小板药物。

综上所述，主髂动脉闭塞症经皮血管腔内支架成形术后护理应诸多方面考虑周全，才能配合医生的治疗更有利于患者术后顺利恢复，因此，临床护理至关重要。只有采用科学的围术期护理措施和合理的术前术后观察辅导手段才能有效地保障患者手术成功及术后顺利康复。

1 黄庆红.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗后重要脏器并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2010，25(3)：264-265.

2 余波，王铁平，史伟浩，等.腹主双股动脉人造血管旁路移植术治疗主髂动脉闭塞症[J].中华医学杂志，2006，86(20)：1433-1434.

3 Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease(TASCⅡ)[J].J Vasc Surg，2007，45(Suppl S)：5-67.