基于慢病管理模式的新型慢病管理模式应用的SWOT分析

刘月星，宗文红，王 伟，严 非

随着经济高速发展，慢性非传染性疾病(以下简称慢病)的流行趋势日趋严重，成为全世界首要健康威胁。为了应对日益增长的慢病负担，国外已开展大量基于慢病防治的循证医学研究，总结出多种行之有效的新型慢病管理模式，如慢病管理金字塔[1]、慢病管理模式(chronic care model，CCM)[2-4]、疾病管理计划(disease management)[5]等。其中，CCM已为多国采用，国际经验表明，通过重塑卫生服务提供方式及多元素的协调整合，能有效改善慢病患者/高危人群的健康结果[3]。本文结合国内新医改对于社区卫生服务中心的功能定位及慢病管理要求，从优势(strength)、劣势(weakness)、机遇(opportunity)、威胁(threat)四方面入手，对CCM应用前景开展SWOT分析，以期促进国内新型慢病管理模式的形成及慢病管理工作的发展。

1 CCM概况

CCM是由Wagner[2]在Foster等[6]对于慢病管理有效途径研究的基础上进行总结，于1998年首先提出的，并于2002年提出以促进人群健康为目的的改进模式[3-4]。该模式提出的背景源于美国慢病的流行和慢病负担的急剧增长及“失效”的医疗卫生体系，虽然每年近1万亿美元的投入以及医疗技术的快速进步，仍然有超过1/2的患者未得到合适的治疗。而通过多项基于循证医学的干预研究发现，有效的医疗照顾及慢病管理应具备的特征包括优化医生诊疗行为、更好地利用其他团队成员(非医生)提供的支持、卫生信息系统建设、有准备的诊疗、现代化的患者自我健康管理支持及对于高危人群的健康管理。

CCM是建立在以社区全人群为基础、针对患者/高危管理对象的健康结果改善为目的的新型慢病管理模式，其理念包括六大元素的重塑及整合来促进两大核心的有效交互作用，从而达到健康结果改善的最终目标[3]。其中，两大核心包括“对自身健康状况知情且积极参与管理”的患者以及“有准备的”医疗团队，即强调患者应具备主观能动性、必须的健康信息、健康管理知识及技能，从而能针对自身健康状况做出高效决策并进行自我健康管理。与此同时，医疗团队应具备管理对象的健康信息、服务决策及其他资源支持，从而能提供高质量的诊疗及慢病管理服务。为了促进两大核心的作用，CCM中强调需重塑和协调六大元素，包括卫生系统、服务提供设计、服务决策支持、卫生信息系统、自我健康管理支持以及社区资源支持[3]。

CCM现已在美国、瑞士[7]、澳大利亚[8]、荷兰[9]等许多国家开展初步应用及评估研究，其管理的病种亦不仅仅限于糖尿病[10-11]等社区常见慢病，甚至延伸到针对癌症的社区管理[12-13]及心理疾病的管理[14]。为了评估CCM应用效果，自1999年起由Rand咨询公司[15]等开展了深入的评估研究，研究表明，该模式能显著降低慢病的发病风险、减少慢病患者平均住院天数以及提高管理对象的健康知识水平等[16-17]，而且在六大元素中卫生信息系统支持能快捷有效地促进健康结果改善[3]，提高慢病管理质量。

2 CCM在国内应用前景的SWOT分析

人口老龄化、城市化快速发展、生活方式改变及环境问题日益严重等导致国内慢病流行趋势剧增。为了有效应对未来慢病负担大幅上升，新医改中强调应改善社区卫生服务模式，建设以维护社区居民健康为中心、提供疾病预防控制及慢病管理、康复等服务的新型社区卫生服务体系。因此，本文通过对CCM在国内应用的SWOT分析，以探讨适合于社区卫生服务开展的新型慢病管理模式。

2.1 优势

2.1.1 以患者为中心、鼓励有效沟通的延续性多病种管理模式 CCM积极促进医疗团队及社区健康资源支持以满足居民健康需求和赋予居民自我健康管理的能力及权力[11]，通过医生和受管理者共同参与健康评估、目标设定、制定健康计划及解决健康问题等，来明确患者/高危对象对自身健康负责的重要性。CCM还强调了个性化管理，如对多种慢病并存者定期随访的重要性，并鼓励医生与受管理者分享基于循证医学研究的疾病管理指南及健康知识以促进有效沟通。

2.1.2 卫生信息化的积极促进作用 卫生信息化在CCM中的作用不仅体现在常规的健康档案记录、慢病管理、绩效考核等对医疗机构单方面的工作流程支持和辅助，更强调了帮助受管理者制定健康管理计划并实施管理、促进医患健康信息共享以协调慢病/健康管理、基于全人群健康信息的数据挖掘及潜在社区高危人群预测以辅助医生开展主动积极的慢病防治等功能，真正起到促进“对自身健康状况知情且积极参与管理”的患者及“有准备的”医疗团队间的积极交互作用和社区慢病预警功能。

2.1.3 明确服务团队职责及体现“C2C”转化医学理念 首先，CCM强调应明确服务团队成员角色及职责和任务分配，为管理对象提供基于循证医学的医疗照顾。其次，该模式提出应将疾病管理指南融入日常临床诊疗及慢病管理过程、在卫生信息系统开发中融入指南的理念并整合专家资源，从而在服务开展过程中提供决策支持。此外，该模式凸显了从疾病诊所(clinic)诊疗至社区(community)患者/高危对象疾病防治及预警功能的转化，体现了“C2C”转化医学理念。

2.1.4 强化健康融入政策及重塑卫生系统 国际社会就应对慢病的有效政策和干预措施有一定共识，如实施国际烟草控制框架公约、规定加工和半加工食物中食盐含量上限、提高酒类或不健康食品消费税、提倡食品营养标签等[18]。CCM中亦强调了卫生系统顶层设计及从国家政策层面宣传慢病防控的重要性。重塑卫生系统包括形成促进医疗照顾/慢病管理质量提升的绩效考核机制、鼓励医疗机构内部及机构间形成合作协议等。在社区资源支持中强调了应从国家政策层面宣传和强调慢病防控，鼓励卫生机构与社区组织形成合作关系以支持健康干预活动开展，并明确了医疗团队应鼓励患者/高危对象积极参加社区健康促进项目或活动。

2.2 劣势

2.2.1 对政策支持及卫生信息化基础要求较高 CCM六大元素，特别是在卫生系统重塑、社区资源支持及卫生信息系统建设方面，需要相关政策、干预措施的配套及财政支持才更易推行。CCM推进所需的政策支持表现在国家层面健康促进及慢病防控政策、社区健康防治组织建设及与初级卫生保健网络的协调整合、基于健康结果改善的绩效考核机制建立等。而CCM中卫生信息系统的建设需财政大力支持，这也是国外CCM推广过程中的困难。因此，该模式的应用对卫生信息化建设基础要求较高。

2.2.2 对慢病管理人员及居民能力要求高 CCM对慢病管理医务人员的专业技能、沟通技能及自我学习能力的要求高于传统慢病管理模式的要求。其中，专业技能包括对疾病管理指南及全科医学知识的掌握、基于循证医学的执业能力、基于信息化的数据挖掘能力及潜在高危因素的鉴别能力等。沟通技能则表现在为患者/高危对象提供自我健康管理支持时应促进知识的有效传递和信息分享。而以上两大能力的改善对医务人员自我学习能力的要求颇高。此外，居民应具备自我健康管理意识及健康知识和技能，这也是决定CCM成功与否的关键因素之一。

2.2.3 对卫生系统保障的要求较高 CCM的有效推进依赖于卫生系统内部的全面整合及基本医疗保障水平的提升。该模式强调医疗机构间的合作以及专家资源与初级卫生保健网络的整合，以此为基础，才能为管理对象更好地提供延续性慢病管理服务。此外，CCM的应用依赖于完善的初级卫生保健网络的构建、基本医疗保障覆盖面的扩大以加强社区居民慢病管理服务的可及性。

2.3 机遇

2.3.1 慢病危险因素及流行趋势增加，社会健康意识及需求提升 老龄化是慢病高发的独立危险因素已成共识，到2030年，国内65岁以上老年人数量将激增至近2.4亿，可能使慢病负担增加40%[18]。饮食习惯的改变、不健康行为如吸烟率的增加及环境污染严重等造成了慢病危险因素问题突出。由慢病所导致的健康损失、伤残等将会使卫生系统、家庭、社会负担日趋严重。同时，随着经济文化水平提高，居民自我健康意识及需求亦大幅提升。因此，建立以全人群为基础、以患者为中心、增强居民自我健康负责意识及能力的新型慢病管理模式成为当务之急。

2.3.2 新医改为推动新型慢病管理模式的发展提供机遇 新医改提出的“四梁八柱”中“全面加强公共卫生服务体系建设”及“进一步完善医疗服务体系”将建立疾病防治网络、加强健康教育与促进及慢病管理等列为重点实施任务，并强调了基层医疗卫生服务体系在慢病预防及健康管理方面的重要性[19]。基于新医改要求，社区卫生服务功能被定位为集“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”六位一体，而在慢病防治这方面社区卫生服务机构主要任务包括一级危险因素预防、二级早期疾病干预及三级慢病并发症预防和康复，社区在慢病管理中的重要性全面提升。

2.3.3 规范化全科医师培养提供人才储备 以全科医师为核心的“健康守门人”团队亦是CCM的关键组成，规范化全科医师培养为未来由高质量全科人才来担任社区家庭医生提供了人才储备。因此，社区全科团队工作模式及规范化全科医师培养为新型慢病管理模式推广至社区做了铺垫。

2.3.4 卫生信息化建设提供技术支持 “建立实用共享的医药卫生信息系统”为新医改“四梁八柱”之一，通过居民电子健康档案、电子病历两大基础数据库和一个专用业务网络的建设，将国家、省、区域三级卫生信息共享平台作为横向联系的枢纽，以整合和支持公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障及综合管理五项业务的应用，并以居民健康卡为媒介，促进健康信息资源及数据的储备和共享[19]。计划到2020年，建立完善使用共享、覆盖城乡的全国卫生信息化网络和应用系统，这在很大程度上会支持CCM的应用和推广。

2.3.5 医疗服务及保障体系的完善提供组织支持 新医改基于“广覆盖、保基本、可持续”的目标，建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助组成的基本医疗保障体系，全面提升居民的医疗保障水平，参保率达到90%以上。同时，各医疗机构间的合作机制逐步建立，城市卫生资源得到整合。各城市根据区域卫生规划，通过托管、重组等方式逐步探索医疗联合体的建立；二、三级医院通过专家资源支持、人员培训等方式，逐步带动社区卫生服务发展；社区首诊、分级诊疗和双向转诊机制逐步建立。

2.4 威胁

2.4.1 以健康结果改善为目的的供需方经济激励措施缺乏 为了促进CCM的应用，应配合针对服务供方和需方的以健康结果改善为目的的不同激励措施。其中，针对供方的经济激励措施体现在绩效考核体系应与服务量、服务内容和质量、服务价格等挂钩，并考虑将受管理者满意度纳入的服务质量监控机制相关联。为明确考核指标，应将疾病管理指南融入日常诊疗/管理流程中并进行规范化管理和应用。此外，CCM推进还应为需方提供一定经济激励，如对于通过行为改变达到健康改善目标的居民或是积极实施或坚持健康行为的居民降低参保额度。目前，国内绩效考核的指标更多地与服务量挂钩，疾病管理指南的规范化应用及指标体系还需进一步完善；而针对需方的健康结果改善经济激励措施相对缺乏。

2.4.2 慢病管理专业人才的缺乏及配套管理政策缺位 目前，社区单病种的慢病管理模式不能很好地应对几种慢病并存的情况及满足居民健康需求，且担任慢病管理工作的多为经在职转岗培训后注册的全科医师、社区护士或是公卫医师，难以满足新型慢病管理方式对于医务人员的技能及综合素质的要求。而且，由于相应配套政策包括人力资源编制政策等缺位，也较难吸引优秀全科人才留在社区，这在一定程度上会影响CCM的实行和推广。

2.4.3 社区和相关部门的健康政策及健康资源支持和利用缺乏 目前国内的健康/慢病管理工作仍仅属于卫生系统内部工作，医疗卫生机构与社区组织及其他机构，如媒体宣传部门等之间未形成协调合作机制，健康资源支持和利用较少，社会大健康环境未形成。与此同时，开展健康筛查、慢病管理等工作的医务人员由于需兼顾宣传行政及专业工作而疲惫不堪。因此，应加强卫生系统与社区及其他相关部门间合作机制的建设，以推进针对全人群的健康管理。

3 发展愿景

CCM的核心思想是促进慢病管理服务供方与需方在健康评估、自我健康管理支持、优化个性化治疗方案及随访中的有效互动，以最终提升管理对象与潜在管理对象的整体健康水平，并在此过程中确保服务的连续性。但在引进国际成功经验时，应结合各地实际情况进行评估、调整和优化，充分考虑具体国情、社会文化、经济制度等方面因素，并先在已具备条件的地区进行局部试点，以评估新模式的效果和可行性，再逐步调整和推广。

1 Boaden R,Dusheiko M,Gravelle H,et al.Evercare evaluation final report:National primary care research and development center[R].University of Manchester,2006.

2 Wagner EH.Chronic disease management:What will it take to improve care for chronic illness？[J].Effective Clinical Practice,1998,1(1):2-4.

3 Boenheimer T,Wagner EH,Grumback K.Improving primary care for patients with chronic illness[J].Journal of the American Medical Association,2002,288(14):1775-1779.

4 Barr V,Robinson S,Marin-Link B,et al.The expanded Chronic Care Model:An integration of concepts and strategies from population health promotion and the Chronic Care Model[J].Hosp Q,2003,7(1):73-82.

5 Todd W,Nash D.Disease management:A systems approach to improving patient outcomes[M].Chicago:American Hospital Publishing,Inc.,1997.

6 Foster G,Taylor S,Eldridge S,et al.Self-management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,17(4):CD005108.

7 Steurer-Stey C,Frei A,Schmid-Mohler G,et al.Assessment of Chronic Illness Care with the German version of the ACIC in different primary care settings in Switzerland[J].Health and Quality of Life Outcomes,2010,8:122-126.

8 Taggart J,Ed B,Chan B,et al.Patients Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) in two Australian studies:Structure and utility[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice,2011,17(2):215.

9 Cramm J,Nieboer A.The chronic care model:Congruency and predictors among patients with cardiovascular diseases and chronic obstructive pulmonary disease in the Netherlands[J].BMC Health Services Research,2012,12:242.

10 Dancer S,Courtney M.Improving diabetes patient outcomes:Framing research into the chronic care model[J].Journal of the American Academy of Nurse Practitioners,2012,22(11):580-585.

11 Musacchio N,Scher A,Giancaterini A,et al.Impact of a chronic care model based on patient empowerment on the management of type 2 diabetes:Effects of the SINERGIA programme[J].Diabetic Medicine,2011,28(6):724-730.

12 McCorkle R,Ercolano E,Lazenby M,et al.Self-management:Enabling and empowering patients living with cancer as a chronic illness[J].Ca-A Cancer Journal for Clinicians,2011,61(1):50-62.

13 Haggstrom D,Taplin S,Monahan P,et al.Chronic care model implementation for cancer screening and follow-up in community health centers[J].Journal of Health Care for the Poor and Underserved,2012,23(3s):49-66.

14 Georges H,Kilbourne A,Bauer M.Comparative effectiveness of collaborative chronic care models for mental health conditions across primary,specialty,and behavioral health care settings:Systematic review and meta-analysis[J].American Journal of Psychiatry,2012,169(8):790-804.

15 RAND.Improving chronic illness care evaluation[EB/OL].http://www.rand.org/health/projects/icice.html.

16 Moullec G,Gour-Provencal G,Bacon S,et al.Efficacy of interventions to improve adherence to inhaled corticosteroids in adult asthmatics:Impact of using components of the chronic care model[J].Respiratory Medicine,2012,106(9):1211-1225.

17 Baker D,Asch S,Keesey J,et al.Differences in education,knowledge,self-management activities,and health outcomes for patients with heart failure cared for under the chronic disease model:The improving chronic illness care evaluation[J].Journal of Cardiac Failure,2005,11(6):405-413.

18 世界银行.创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行[R].2011.

19 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009.