尿毒症性皮肤瘙痒发病机制的研究进展

王树龙 王 婕 贾 冶 (吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041)

尿毒症性皮肤瘙痒又称慢性肾脏疾病相关性瘙痒，简称尿毒症性瘙痒症，是终末期肾病患者常见的临床症状之一〔1，2〕。尿毒症患者约有41.9%的患者有瘙痒症状。虽然不直接威胁患者的生命，但严重影响患者生活质量和身心健康，增加患者住院率及远期死亡率〔3〕。在血液透析间期或透析后症状最为明显。瘙痒作为一种主观感觉，其强度受多种因素的影响，目前评价瘙痒程度的常用方法是可视模拟评分法，根据评分将皮肤瘙痒分为轻、中、重度，根据患者主观感受差异性可出现明显的个体差异性。

1 尿毒症性皮肤瘙痒的影响因素分析

1.1 干燥症和异常角质化 皮肤干燥症是尿毒症患者最常见的皮肤病变之一，在血液透析和腹膜透析患者中发病率无明显差异。目前尚不清楚其具体发病机制，可能由于汗腺功能缺陷引起的皮肤干燥，亦可能与维生素A过多或不足、皮肤角质细胞层、角质小体增多、角质小体形态学异常、维生素D代谢异常有关。研究表明，有瘙痒表现的透析患者皮肤角化层的水分减少，皮肤干燥的严重程度与瘙痒的发生率存在显著的相关性〔4，5〕。

1.2 外周神经系统病变 透析中同时出现神经组织病变的患者更易出现皮肤瘙痒。慢性肾衰竭患者中65%有末梢神经系统异常，这种现象在糖尿病肾病所致尿毒症患者中尤其明显〔6〕。透析中存在瘙痒症状的患者与无瘙痒症状的患者在血清肌酐、尿素氮、钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素和红细胞压积和瘙痒没有显著差异。两组患者在年龄、性别、干燥症、潜在的肾脏疾病、过敏史和血液透析的持续时间并没有显著差异。然而，瘙痒组患者明显较常存在神经病变。

1.3 肥大细胞引起的过敏反应 皮肤的主要组成细胞角质形成细胞在瘙痒的发病机制中具有重要作用，其中肥大细胞释放的组胺起很大作用〔7〕，病理情况下，角质形成细胞可以分泌细胞因子、神经生长因子、胺类、神经肽、类罂粟碱和类花生酸等多种内源性致痒物质，刺激肥大细胞释放组胺或直接致敏皮肤C-神经纤维感受器诱发皮肤瘙痒。有研究对15例皮肤瘙痒的血透进行了一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，每天口服阿片受体拮抗剂纳曲酮50 mg，为期7 d的结果表明患者皮肤瘙痒的可视模拟评分法积分明显下降，且无明显不良反应〔8〕。试验中发现合并皮肤瘙痒患者的内啡肽浓度和无皮肤瘙痒者相同，但是组胺浓度却明显高于后者。

1.4 2价离子的微量沉积和糖化血红蛋白 伴瘙痒尿毒症患者较无瘙痒者血钙、磷、镁浓度高。继发性甲旁亢患者可引起高钙血症和皮肤钙化，且能刺激肥大细胞不断释放组胺引起瘙痒。有研究证实，瘙痒与磷或镁的浓度，尤其是其离子产物之间呈显著正相关〔9〕。另有研究显示，在合并糖尿病维持血液透析患者和不合并糖尿病维持血液透析患者中，糖化血红蛋白与血液透析患者皮肤瘙痒密切相关，但与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的可视模拟评分法更高〔10〕。

1.5 毒素沉积 有研究发现角质形成细胞可以表达多种与瘙痒密切相关的选择性受体，如组胺受体、神经肽受体、大麻素受体、神经因子受体、蛋白酶活化受体-2和瞬时感受器电位受体亚型-1等，前列腺素、类花生酸、神经生长因子、缓激肽和炎性趋化因子还可通过激活C-神经纤维与肥大细胞、角质形成细胞表达的瞬时感受器电位受体亚型-1，产生和放大瘙痒信号〔7，11〕。尿毒症患者体内上述毒素分子体液中浓度升高、蓄积，沉积于皮肤引发瘙痒。

尿毒症瘙痒由多因素引起，其治疗方法虽然多种多样，但疗效都不尽如人意〔12〕。其中肾移植最为有效，移植后患者的皮肤瘙痒可消失，虽然很多研究显示充分透析可缓解瘙痒症状，但其效果远不如肾移植，由此也说明单用尿毒症毒素不足以解释尿毒症患者皮肤瘙痒的病因，肾脏的某些功能还不为人们所知〔2，13〕。因此，对尿毒症皮肤瘙痒发生机制的研究显得十分重要，待机制阐明后可根据每个患者存在的具体病因进行针对性的治疗。

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