股骨颈中轴线尾端在股骨外侧定位点的解剖学研究及其临床意义

闫 石 刘振虹 冯 振 赵景新 张振华 吴立新 李成平(承德医学院附属医院骨外科，河北 承德 067000)

骨折复位内固定手术是目前临床上常用的治疗方法〔1～4〕。动力髋螺钉(DHS)是常用的内固定物，DHS的颈钉能否一次准确置入股骨颈的中央部位是手术成功的关键。而在股骨近端外侧选择正确的入钉点即股骨颈中轴线尾端在股骨近端外侧定位点的确定又是准确置入内固定物的首要的最关键步骤。以往该入钉点的确定方法缺乏个体化和精确性，在临床实际应用时指导性不强。目前在国内外文献中未见关于如何个体化准确测定该定位点的研究报告。本研究通过观测成人股骨标本近端的解剖学特征，探讨了确定股骨颈中轴线尾端在股骨近端外侧定位点的个体化的准确的定位方法，为手术时准确置入内固定物提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料 完整的成人干燥股骨标本80根，其中左侧36根，右侧44根，性别、年龄不详。在80根股骨标本上用画出股骨颈前表面的顺股骨颈方向的中央线及股骨近端外侧面纵向中央线。并标记出该两条中央线的交点。该交点作为股骨颈中轴线尾端在股骨近端外侧的定位点。用游标卡尺测量全部骨骼标本股骨近端斜坡顶点与该定位点的直线距离及斜坡顶点以下1.0、2.0、3.0 cm处的股骨外侧面的前后直线距离。股骨近端斜坡顶点与该定位点的直线距离以A表示，斜坡顶点以下1.0、2.0、3.0 cm处的股骨外侧面的前后直线距离分别以B、C、D表示。对于每一例标本的测量由两人分别进行，并制表分别记录测量数据。

1.2 统计学处理 运用SPSS13.0软件进行q检验。

1.3 结果 股骨近端斜坡顶点与斜坡顶点以下1.0、3.0 cm处的股骨外侧面的前后直线距离B、D的均数值〔(2.428 5±0.321 6)、(2.141 5±0.327 3)cm〕与A(股骨近端斜坡顶点与该定位点的直线距离)〔(2.298 0±0.301 9)cm〕比较差异显著(P＜0.05)，C(股骨近端斜坡顶点与斜坡顶点以下2.0 cm处的股骨外侧面的前后直线距离)〔(2.301 1±0.327 3)cm〕与A比较无明显差异(P＞0.05)。表明股骨近端斜坡顶点与该定位点的直线距离与斜坡顶点以下2.0 cm处的股骨外侧面的前后直线距离基本相等。

2 讨论

DHS因其生物力学力学特性一直以来被认为是治疗A1型和大部分A2型股骨粗隆间骨折的金标准。DHS颈钉的置放位置及其长度是手术成功的关键。关于颈钉置放的合理位置存在争议。有人主张颈钉置放的位置在股骨头颈中下1/3(正位)偏后(侧位)，股骨头中下1/3偏后部位骨质较密，颈钉置入后不易发生头颈切割。尸体标本实验结果认为，偏心位固定抗旋转能力差，仍主张以中心位固定为佳。目前在临床上公认DHS的颈钉正确位置应在股骨颈的中央部位〔5〕，否则DHS的固定强度下降，DHS头钉易切割出股骨颈皮质致内固定失效使手术失败〔6〕。手术时为使DHS的颈钉置放于在股骨颈的中央部位，在股骨近端外侧选择正确的入钉点即股骨颈中轴线尾端在股骨近端外侧定位点的确定是准确置入内固定物的首要的最关键步骤。以往该入钉点的确定方法是在股骨近端斜坡顶点以下2.0～3.0 cm处〔7，8〕。但患者的身高和股骨长度存在个体差异，所以此定位方法缺乏个体化和精确性，在临床实际应用时指导性不强，常需多次反复定位和术中床旁反复X光透视或拍X光片来印证定位，从而导致手术时间延长、增加X线对手术人员的损害。尤其对于没有床旁X光透视或拍片仪器的基层医院，手术时只能切开髋关节囊扩大显露以找出股骨颈前表面的顺股骨颈方向的中央线及股骨近端外侧面纵向中央线，并标记出该两条中央线的交点才能实现较准确的定位，这无疑就增加了手术创伤和股骨头缺血性坏死的发生。

股骨颈中轴线尾端在股骨外侧定位点的定位方法 简单易行，可操作性和可重复性较强，尤其适用在手术中测量定位。手术时不需要切开髋关节囊，只需显露出股骨近端外侧壁找出斜坡顶点、股骨近端前后缘，用钢直尺测量出斜坡顶点以下2.0 cm处股骨外侧面的前后直线距离，然后在股骨近端外侧面纵向中央线上，从斜坡顶点向下延续一与该距离相等的长度而确定一点，该点即为股骨颈中轴线尾端在股骨近端外侧的定位点。从此定位点顺颈干角方向并与股骨近端前表面平行置入导针，该导针即可位于股骨颈中央部位。此方法能够实现个体化和准确的定位，对提高手术质量，减少手术对病人的创伤，缩短手术时间，减少X线对手术人员的辐射等方面具有重要的临床意义。尤其对于手术时没有床旁X光仪器观察内固定物位置的基层医院其临床意义更为重要。手术中测量定位时的注意事项:手术时显露出股骨近端斜坡顶点、股骨近端前后缘，用纱布擦净血迹，最好平视股骨外侧面，准确标出股骨近端前后缘的定位点，用钢直尺测量出斜坡顶点以下2.0 cm处股骨外侧面的前后直线距离而非曲线距离。

1 刘永强，范金鹏，高兰芳，等.PFNA与DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效分析〔J〕.实用骨科杂志，2011;17(8):742-4.

2 Rupprecht M，Grossterlinden L，Ruecker AH，et al.A comparative biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures:the intertan versus cannulated screws or a dynamic hip screw〔J〕.J Trauma，2011;71(3):625-34.

3 缪荣明，杨志刚，刘惠龙，等.DHS加空心螺钉治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折〔J〕.实用骨科杂志，2010;16(6):461-2.

4 洪全明，王银喜，叶 刚，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折的若干问题及对策〔J〕.实用骨科杂志，2008;14(1):8-10.

5 林 蔚，吴大华，刘云建.微创DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2008;23(7):592-4.

6 孙正友，陈智能，闻永根，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折术后切割发生原因分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2007;22(1):52-3.

7 陆伟成，葛 新，罗振东，等.联合运用DHS和防旋钉治疗老年股骨粗隆间骨折〔J〕.实用骨科杂志，2010;16(11):855-7.

8 汪金平，杨天府，孔清泉，等.微创动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折〔J〕.中国修复重建外科杂志，2009;23(9):1071-4.