从脾论治肝硬化腹水探讨

张智伟，周 雨，田维毅△

(1.贵阳中医学院基础医学院，贵阳 550002;2.北京市中西医结合医院，北京 100039)

肝硬化腹水在中医学中称之为“鼓胀”，因腹部胀大如鼓而得名。临床以腹部胀大、皮色苍黄甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征［1］。鼓胀之名始见于《灵枢·水胀》:“臌胀何如?岐伯曰:腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”鼓胀的根本病机是脾虚，湿热浊邪及瘀血结于中焦造成的清浊不分是其重要的病理过程。

1 从脾论治的理论依据

1.1 脾虚是根本病机

《杂病源流犀烛》云:“鼓胀病根在脾，由脾阴受伤，胃虽纳谷，脾不运化，或由怒气伤肝，渐蚀其脾。”即肝硬化病根在脾，由脾阴受损或肝气乘脾导致。《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满，皆属于脾。”指出湿、肿、满等都是由脾虚导致。《医学传心录》亦明确指出:“气鼓、血鼓、食鼓、水鼓，皆因脾虚不能运化水谷，以致停聚为胀。”即脾气虚是肝硬化病理过程中的根本病机，与患者常伴有的乏力、厌食等表现亦符合。

1.2 湿热浊邪、瘀血致清浊不分

《素问·六元正纪大论》曰:“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为胕肿。”提示湿热为患扰动肝胆而为黄疸，并伴有水肿。《杂病源流犀烛》中又云:“脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。”脾为至阴，即到达阴分的意思，脾主升清化浊，当脾气虚弱的时候会导致清气和浊气相互不分，气机不利，郁而化热，停留腹中则聚湿生痰，而腹胀大。《丹溪心法》中载有:“浊主湿热，有痰、有虚。”湿浊同类，同为阴邪，湿轻浊重，积湿成浊，湿聚生热，并伴有痰瘀和脾虚。《张氏医通》中言:“单单腹胀久窒，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾胃之衰微所致。”即腹部胀大，气机结聚于中焦，轻清之气不能上升，重浊之气不能下降，实为脾胃之气无以运化，中焦斡旋失司，清浊不分。

《金匮要略》有:“血不利则为水”之说，即血行缓慢、离经之血或血滞脉道可致水肿病的发生。《血证论》亦有:“水病而不离乎血。”肝硬化腹水与瘀血密切相关，多有肝脾肿大的表现。如《医林改错》所载:“肚腹结块，必有形之血。”且肝硬化患者多缠绵难愈，亦符合“久病入络”的理论，瘀血阻络，脾胃之络受损，则无力运化，清浊不分。

2 从脾论治的临床运用要点

2.1 始终重视健脾益气，适当配伍理气药

《医宗金鉴·辨厥阴病脉证并治全篇》指出:“调其中气，使之和平，是治厥阴之法也。”肝属厥阴，所以我们可通过调理中焦脾胃之气，以治疗足厥阴肝经之病。根据“虚者补之”的原则，药用白术、桑寄生、益母草等，其中白术用量可至40 g，补益中焦脾胃之气，使水谷得以运化，五谷之精得以充养五脏，而能达到“正气存内，邪不可干”的状态。《幼幼集成》有言:“脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄，惟其脾虚不运，所以湿热乘之。”可见脾气之强弱是决定湿热发作与否的关键因素，故补脾即可防治湿热乘脾。《顾松园医镜》中云:“鼓胀起于脾虚气损，治之当以大补之剂培其本，少加顺气以通其滞。”提示我们在治疗脾气虚时要适当添加理气药，如香附、川楝子、元胡、香橼、佛手、怀牛膝等药，既可理气止痛又可防止补药滋腻碍胃，反伤中焦。

2.2 重视分清化浊

清浊不分重在分清化浊，治疗中可运用升降散加减，即僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄。其中僵蚕、蝉蜕配伍可升阳中之清阳，大黄、姜黄配伍降阴中之浊阴，一升一降，升清降浊，使中焦气机升降有序，湿热之邪自消。而湿热之邪多缠绵难愈，可配合生薏苡仁、生荷叶等药清利湿热，兼有脾虚者可用藿香、佩兰、砂仁等药化湿醒脾。

2.3 治水重补脾

《景岳全书·肿胀》中指出:“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。”提示我们治水时应分治肺脾肾，而重点在于补脾利水，可运用五皮饮等方取其分消肺脾肾之功用。如任应秋在《病机临证分析》中谈到:“水肿之来，肺脾肾也，桑白、大腹消肺水，陈皮、生姜消脾水，茯苓消肾水，而五药皆以气胜，气行则水行也。”其中也可加入生黄芪，用量可至40 g以加强健脾利水之力;加入泽泻、泽兰以增加消肾水之效。

2.4 始终顾护肝脾肾之阴

湿热结于中焦耗气伤津，可致肝之阴液亏虚。《杂病源流犀烛》认为:“鼓胀病根在脾”，而脾阴亦常受损。《景岳全书》载有:“惟下焦真水得位，始能分清。”水液代谢失常多与肾之精气亏虚、无法分别清浊有关，可见肝脾肾之阴与鼓胀密切相关。而多种因素均可致肝脾肾三脏阴伤:一是肝郁化火灼伤阴，二是湿热之邪耗伤阴，三是血(津)去伤阴，四是药物苦寒损伤脾胃之阴，五是药物辛燥伤阴。故治疗中要注意从因调治，一是调畅情志以防肝火劫阴，二是慎用滋腻之品以防内生湿热伤阴，三是慎用逐水药以防津随水去，四是慎用苦寒之品以防寒凉败胃，五是慎用温热辛燥之品以防燥伤津液。先贤有云:“阳虚易治，阴虚难调。”故要防止阴虚等逆证的出现，用药宜始终配伍女贞子、山药、熟地、黄精等滋阴养脏之品。

2.5 祛瘀以利水

鼓胀患者多有胁下痞块固定不移，可活血化瘀治之，有“瘀血不去，新血不生”之说，且血水互患，故活血祛瘀不仅可以软坚散结，亦可助水邪消散、化生新血，常选用鳖甲、山甲珠、炙龟板、土鳖虫、全蝎等药。

3 小结

《医门法律》中说:“胀病亦不外水裹，气结，血凝。”肝硬化腹水虽为气滞、湿热瘀浊阻滞的实证表现，但辨证施治中应抓住“脾虚”的本质，从脾论治，以健脾益气、分清化浊为主要治法，佐以清利湿热、化湿醒脾、理气散郁、活血祛瘀等法。同时注意始终顾护肝脾肾之阴，治疗宜缓不宜急，恪守病机，贵在守方，才能在临床中收到佳效。

［1］ 中华中医药学会.鼓胀诊疗指南［S］.北京:中国中医药现代远程教育，2011，9(16):120-121.